近十年艾灸治療腹瀉的臨床應用規律分析＊

李國娜，王奕嫻，蒯 仂，付陽陽，包春輝，3＊＊，黃 艷，3，紀 軍，3，馬曉芃，3，王曉梅，3，劉慧榮，3，吳煥淦，3＊＊

（1. 上海中醫藥大學針灸推拿學院 上海 201203；2. 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院上海 200437；3. 上海市針灸經絡研究所 上海 200030）

腹瀉是以排便次數增多（＞3 次·d-1）、糞便量增加（＞200 g·d-1）、糞質稀薄（含水量＞85%）為主要癥狀的常見消化系統疾病[1]。現代醫學中因消化器官功能紊亂、器質性病變或全身性疾病均可出現腹瀉的癥狀，如胃腸功能紊亂、腹瀉型腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、慢性腸炎，甲亢性腹瀉等。而在傳統中醫概念中，腹瀉即為泄瀉，多由于外邪入侵、飲食內傷、情志不調等導致的脾失運化，水濕下滲[2,3]，而出現以糞便次數增多、糞便質地稀薄或完谷不化，甚至泄瀉如水樣為主癥的病癥[4-5]，臨床上常見的分類有經行泄瀉、五更瀉、慢性泄瀉等，常見的證型有寒濕困脾、濕熱內蘊、脾胃虛弱等[6]。

灸法作為中醫外治法之一，在治療腹瀉方面以療效確切、安全性高、操作方便等特點而被廣泛使用[7-8]。《名醫別錄》中提到“艾葉，味苦，微溫，熟熱，純陽之性……能通諸經而除百病”[9]。古代醫家在《靈樞·官能》中便提及“針所不為，灸之所宜”[10]，《醫學入門》中亦道“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”[11]。臨床上以艾灸作為主要干預方法治療腹瀉的臨床研究文獻較為豐富，但缺乏系統歸納整理及分析。因此，筆者收集了近十年國內外艾灸治療腹瀉的臨床研究文獻，建立數據庫，并利用Excel 2013版、SPSS 25.0及Apriori算法統計分析近些年來艾灸治療腹瀉的應用方法及選穴規律，總結提煉目前艾灸治療腹瀉的穴位組方規律，為艾灸治療腹瀉的臨床應用提供參考，以期進一步提高艾灸治療腹瀉的臨床療效。

1 研究對象與研究方法

1.1 檢索工具

數據庫：中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫（WANFANG）、維普全文期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、Pubmed、Cochrane Library、Medline、Web of Science、Embase、Springer、Ovid數據庫（2008年01月01日-2018年12月31日）。

1.2 檢索策略與方法

檢索關鍵詞為：中文檢索詞：①灸，②艾灸，③針灸，④腹瀉，⑤泄瀉，⑥腹瀉型腸易激綜合征，⑦潰瘍性結腸炎，⑧腸炎，⑨克羅恩病，⑩五更瀉，?胃腸功能紊亂。

檢索式為：[①or②or③]and[④or⑤or⑥or⑦or⑧or⑨or⑩or?]。

英文檢索詞：①moxibustion, ②moxa-moxibustion,③moxa, ④Diarrhea, ⑤Diarrhoea, ⑥ diarrheapredominant irritable bowel syndrome,⑦Irritable bowel syndrome, ⑧Ulcerative colitis ⑨Enteritis, ⑩Crohn disease,?Gastrointestinal dysfunction。

檢索式為：[①or②or③]and[④or⑤or⑥or⑦or⑧or⑨or⑩or?]。

1.3 納入標準

納入標準：①文獻類型：國內外所有臨床研究類論文的全文，至少有自身前后對照的療效分析結果。②研究對象：依據西醫診斷標準診斷為“腹瀉”或以腹瀉為主癥的患者；或根據中醫診斷標準診斷為“泄瀉”的患者。③干預方法：治療組方法設定為單純艾灸或艾灸為主的干預。

排除標準：①綜述、文摘、理論探討、經驗總結、個案報道、動物實驗等文獻；②重復檢出或重復發表的文獻；③治療對象為兒童的文獻；④同一研究組別中包含三種及三種以上治療方法的文獻；⑤艾灸處方不明確、只針刺不艾灸的文獻；⑥論文樣本量小于10 例的文獻；⑦非中英文文獻；⑧無法獲取全文、信息不全或者錯誤的文獻。

圖1 檢索流程圖

1.4 數據處理

1.4.1 資料提取

將符合納入、排除標準的文章，通覽全文，提取文獻中的所需信息，利用Excel 2013版建立文獻數據庫，包括篇名、診斷、干預方式及選穴處方。

1.4.2 數據處理

利用Excel 2013 版對診斷、干預方法、選穴頻次、經絡、腧穴所在部位進行統計計算。使用SPSS 25.0對穴位進行聚類分析；利用python2.7版本構建Apriori算法對穴位進行關聯性分析。

1.5 檢索結果

各數據庫共檢索到相關文獻2 698 篇，初篩后保留465 篇文獻，通過閱讀全文和質量評價，最終納入300篇國內外文獻進行研究。

2 統計結果

2.1 納入文獻腹瀉分類

對符合納入標準的300篇文章中涉及的相關病名進行列舉和分類，其中艾灸治療急性腹瀉有11 篇，治療慢性腹瀉有247 篇，推測艾灸在臨床以治療慢性腹瀉為主。在慢性腹瀉中，腸動力疾病和腸道非感染性炎癥所占比例較高。其中，腹瀉型腸易激綜合征屬于腸動力疾病，在本次研究中共有90 篇；在腸道非感染性炎癥疾病中，潰瘍性結腸炎有81 篇，克羅恩病有7篇。也有部分文章在納入患者時，僅以腹瀉癥狀的出現并持續一段時間為納入標準，并未統一病名（表1）。

表1 納入文獻腹瀉分類

2.2 治療方法分析

對納入的300篇文獻所采用的艾灸方案進行統計分析，其中對于單純使用艾灸的文獻有113 篇。而為了更好的療效，艾灸常常與口服藥物、針刺、推拿等其他治療方法相結合，其中以艾灸與中藥的組合最為多見，也有部分文獻中選用艾灸與拔罐、物理微波等方法共同使用，數量較少，歸為其他類別（表2）。以《刺法灸法學》[12]中對于艾灸的分類為參考，發現艾炷灸和艾條灸是大部分臨床醫生的選擇，其中尤以間接灸（隔物灸）和懸起灸（溫和灸）比例較高，但也有部分文獻在研究時雖然以艾灸作為干預，但在方法中并未明示具體采用的灸法種類，具體見表3。此外，筆者對納入文章中艾灸的治療時間及頻次進行整理統計發現，在納入的試驗中較多采用20 至30 分鐘或3 至5 壯艾柱，每日一次的治療頻率進行治療，具體見表4。但也有部分文獻在方法學部分未將治療時長或頻次進行清晰描述。

表2 艾灸治療腹瀉的治療方法使用情況

表3 不同灸法使用情況

表4 艾灸治療腹瀉的灸量選擇

2.3 取穴頻次統計

對于納入的300篇文獻中所用到的艾灸穴位頻次進行統計，共涉及穴位65 個，共計使用次數1143 次，十四經穴共計使用1129 次。使用頻次在10 次以上的穴位有15個，根據使用頻次排序依次為天樞、神闕、關元、足三里、中脘、大腸俞、氣海、上巨虛、脾俞、腎俞、命門、胃俞、三陰交、下巨虛、陰陵泉（表5）。而天樞、神闕、關元、足三里四穴使用頻次較高，均在100 次以上。

2.4 穴位歸經及部位統計

在穴位頻次的基礎上，將這65 個穴位參考《經絡腧穴學》[13]中的穴位歸經進行分類，如“神闕”屬“任脈”、“足三里”屬“足陽明胃經”，并按照頻次高低進行排序，發現有10條經脈在治療時被選用，其中任脈、足陽明胃經和足太陽膀胱經的穴位使用頻次較多，而手太陰肺經、手太陽小腸經、手厥陰心包經、手少陽三焦經四條經脈未被選用（表6）。有些文獻僅指出灸督脈、灸脾經而并未指明具體穴位，在統計經脈選擇時按照頻次為1次進行統計，而止瀉穴、臍中四邊穴等特效穴在治療時也有一定使用，但在本表中僅統計十二正經及任督兩脈。

對穴位的所在部位進行分析發現，腹部的穴位使用的頻次最高，其次是背部和下肢，頭面部及上肢的穴位在治療時也偶有使用，具體部位及穴位的分布見表7。

表5 艾灸治療腹瀉的高頻選穴

表6 艾灸治療腹瀉的經脈選擇

表7 腧穴所在部位部位分析

2.5 艾灸治療腹瀉選穴的系統聚類分析

為了進一步了解艾灸治療腹瀉的選穴規律，利用SPSS 25.0 對穴位進行系統聚類分析。其中為達到采集主要信息并避免冗雜信息的目的，本文對所有頻次10 次以上的15 個穴位進行聚類分析，結果如冰柱圖（圖2）和樹狀圖（圖3）。若按群集數4 來分，可以得到下面3 個有效聚類群（另外1 個為無效聚類群）：陰陵泉-下巨虛-氣海，腎俞-上巨虛-三陰交-大腸俞，命門-胃俞-足三里-脾俞-中脘-關元-神闕。根據樹狀圖結果可將其分為兩大類，一類為天樞，另一類為上巨虛、腎俞、大腸俞、三陰交、中脘、脾俞、神闕、關元、足三里、胃俞、命門、氣海、下巨虛。推測第一類可為艾灸治療腹瀉的主要穴位，第二類為加減穴位[14]。進一步的，在第二類加減穴位中，可將穴位聚為四類，分別為：上巨虛-腎俞-大腸俞-三陰交、中脘-脾俞-神闕-關元、足三里-胃俞-命門、氣海-下巨虛-陰陵泉。

圖2 艾灸治療腹瀉高頻穴位聚類冰柱圖

圖3 艾灸治療腹瀉高頻穴位聚類分析樹狀圖

2.5 艾灸治療腹瀉穴位選擇的關聯性規則分析

通過關聯規則分析可以找出2個或以上穴位之間的使用規律，本文利用python2.7 版本構建Apriori 算法，并利用其對納入文獻中采用多穴位進行治療的穴位組方進行分析，支持度設置為0.2，置信度設置為0.5，并根據支持度大小對結果進行排序。支持度表示前后兩個穴位同時被選取的處方占所有處方的比例，置信度表示在前穴出現時后穴出現的可能性大小。如表8 所示，天樞-關元同時出現的支持度最高為36.64%，置信度為66.93%。此外大腸俞-天樞、中脘-天樞的置信度也較高，當選用大腸俞時，再選用天樞的概率為76.12%；選用中脘時，再選用天樞的概率在75.28%。

表8 艾灸治療腹瀉穴位關聯性分析

3 討論

筆者對近十年國內外艾灸治療腹瀉的臨床研究文獻進行檢索，通過統計腹瀉分類、灸法應用方法、穴位頻次、穴位歸經及部位、穴位聚類及關聯分析等數據，發現總結了如下規律：

在本次分析中，急性腹瀉有11篇，慢性腹瀉有247篇，其中慢性腹瀉中以腹瀉型腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等較為常見。在臨床中通常以病程長短對急慢性腹瀉進行分類，慢性腹瀉的病程在2 月以上或在2-4周內反復發作[15，16]，目前臨床上治療方法主要是抗炎、對癥及營養支持等，但往往治標不治本，易遷延難愈，影響患者生活質量。而灸法作為中醫傳統療法中的重要組成部分之一，在治療腹瀉時可發揮獨具特色的功效。《素問·臟氣法時論》中載：“脾病者，虛則脹滿，腸鳴飧泄，食不化”[17]。《景岳全書》曰：“泄瀉之本，無不由脾胃”[18]。脾主運化，若脾虛失運，則清陽不生，不能收納水谷和運化精微，水濕內停，清濁不分，便生泄瀉。艾灸借助其本身的藥性及艾葉在燃燒時的溫熱效力，可以起到溫通經絡、扶正祛邪、補益脾胃之功效[19]，艾味苦平，入肝、脾、腎經，氣味芳香，其溫補效應在治療慢性腹瀉方面優勢顯著。但艾灸治療腹瀉不應僅局限于慢性腹瀉。《扁鵲心書》中記載“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三”，說明艾灸在治療急癥方面也有一定地位[20]。葛洪《肘后備急方》在治療“下利不止”時的艾灸處方為“灸足大指本節內側寸白肉際，左右各七壯，名大都”[21]。此外，筆者在收集文獻時也發現有部分腸道濕熱型的泄瀉也采用了灸法治療，突破傳統定義中“熱證不可灸”的理論。腸道濕熱型泄瀉雖有濕熱之候，但病機基礎在脾虛[22]，脾失運化，生濕化熱，濕熱蘊結，清濁不分，夾雜而下，則生泄瀉[23]，采用艾灸之法標本同治，健脾和胃、化濕和中。故在臨床上灸法不應受“寒者熱之”、“虛而補之”等思維的束縛，而需充分發揮其治療范圍內的優勢所在。

在納入的研究中，單用灸法的文章有113篇，而為了提升療效，艾灸常配合其他干預方法使用，如和中西藥、針刺、推拿配合使用。在本研究中發現以艾灸與口服藥的結合比例最高，占總數的45.33%，體現了內服與外用合用來增加診療效果的治療原則。另外，筆者發現艾灸配合針刺的文章僅占總數的12.33%，在一定程度上體現了以灸為主要干預方法的文獻中，針刺的作用被弱化，在選擇合用治療方法時，醫者更傾向于選擇藥物。對艾灸的種類進行分析發現，間接灸和懸起灸所占比例較高。其中，溫和灸以其操作簡便、刺激較為平和易被患者所接受。隔藥灸在使用時結合的藥物和艾灸的雙重優勢，可以根據不同的證型選擇所隔藥物，較為對證。如生姜性微溫、入肺、心、脾、胃經，具有調和營衛、散寒發表、調中和胃之效，對于寒濕型泄瀉多采用隔姜灸。溫針灸結合針刺和艾灸的功效，通過不同穴位的辯證配伍具有更高的靈活性。針刺可達到疏通經絡氣血、健脾化濕和胃，而燃燒艾葉可以進一步加強溫通經絡和溫補脾腎的效能，提升療效[24]。從古至今，灸量的選擇也被各代醫家所重視，《太平圣惠方》指出艾灸施灸壯數為日灸3 至7壯為宜[25]。對本次納入文獻中單次艾灸治療時長及治療頻次進行統計后發現，20 至30 分鐘、每日一次的灸量被較多采用。由于部分文獻以艾柱灸為干預手段，通過規定艾灸燃燒壯數來確定治療時長，統計后發現本實驗納入文獻主要以燃燒3 至5 壯為主，但不同實驗中艾柱的大小、松緊等方面存在差異，很難實現標準化，故統計結果的可信度有一定程度的下降。筆者也發現部分文獻并未對艾灸時長及頻率做準確的描述，缺乏一定的嚴謹性。

在納入的文獻中超過頻次超過100 的穴位有天樞、神闕、關元、足三里四穴，上述四穴在臨床中因其作用顯著而被廣泛使用。同時，筆者利用穴位關聯性分析也發現，天樞-關元合用的支持度和置信度較高，提示兩穴不僅為高頻穴位，同時在臨床中也常配合使用。天樞穴為大腸募穴，具有溫通陽氣之功效，調整大腸傳導，被廣泛用于治療腸腑病[25]。《靈樞·經筋》中提到:筋足太陰之筋......聚于陰器,上腹結于臍”，說明足太陰脾經與臍關系之密切。水之運脾也，脾失于運化，水反為濕，精華之氣不能輸布，則生泄瀉，便可用艾灸神闕之法溫陽止瀉。神闕居于臍中，為“陰脈之海”任脈之要穴，且與消化道位置相近，吐瀉病均可使用。足三里為胃經的下合穴，具有溫中、健脾、理氣之功效。關元為任脈與足三陰交經穴，可補益下焦、升陽舉陷[26]。

此外，除了十四經穴以外，筆者發現也有一些研究使用特效穴。如經外奇穴止瀉穴、臍中四邊穴等。止瀉穴從全息特征中所在的位置與小腸、大腸相對應，為治療急、慢性泄瀉經驗穴，具有益氣健脾、運水滲濕之效[27]。臍中四邊穴為臍中及其上下左右各一寸，上中下三穴居于任脈，位同水分、神闕、陰交，為腸道分清泌濁之處，左右兩穴位于大腸募穴天樞和腎經之穴肓俞之間，具有溢蓄經脈氣血的作用。故筆者認為，在臨床治療時，經穴地位舉足輕重，但亦不可忽視特效穴的作用。進一步的，筆者發現，任脈、足陽明胃經、足太陽膀胱經使用頻率較高，且高頻穴位多分布于腹背部，具有溫補中焦、補益氣血、澀腸止瀉的功效，這也符合針灸在臨床治療時局部取穴、循經取穴、遠道取穴等取穴原則。

為了進一步挖掘穴位之間的關系，筆者對穴位處方進行了聚類分析。根據聚類分析結果推測天樞為艾灸治療腹瀉的主要穴位，上巨虛、腎俞、大腸俞、三陰交、中脘、脾俞、神闕、關元、足三里、胃俞、命門、氣海、下巨虛為艾灸治療腹瀉的加減穴位。此外，經過系統聚類分析發現，這些加減穴位聚為四類，上巨虛-腎俞-大腸俞-三陰交、中脘-脾俞-神闕-關元、足三里-胃俞-命門、氣海-下巨虛-陰陵泉。上巨虛-腎俞-大腸俞-三陰交的組合可用于溫補脾腎[28-29]，上巨虛為大腸之下合穴，可以全面的調節腸道功能，灸腎俞可以溫腎助陽，三陰交可健脾調肝補腎，大腸俞可以治療腸腑疾病。中脘位于腹部，灸之可轉運腹部氣機，脾俞為脾臟精氣輸注之處，神闕位于臍部，關元為聚氣凝神之所，常用于治療虛癥，灸上述四穴健脾益氣、補宜虛損功效較好[30]。足三里為足陽明胃經下合穴[31]，胃俞可用于治療胃脘疾病，命門位于督脈，正對神闕，灸三穴可補脾和胃，溫腎止瀉。氣海為理氣益氣之要穴，下巨虛可通降腑氣、運化濕滯，陰陵泉為足太陰脾經合穴，三穴合用公奏健脾理氣之功效[32，33]。

綜上，本文通過分析艾灸治療腹瀉的灸法應用規律和穴位組方，發現艾灸治療腹瀉以溫和灸、隔物灸治療慢性腹瀉較為多見，以天樞、神闕、關元、足三里四穴的使用頻率最高，以天樞-關元合用較多，并通過聚類分析推測天樞可能為艾灸治療腹瀉的基礎穴位，其他常用配穴有上巨虛-腎俞-大腸俞-三陰交、中脘-脾俞-神闕-關元、足三里-胃俞-命門、氣海-下巨虛-陰陵泉。上述結果在一定程度上總結了近十年艾灸治療腹瀉的臨床應用規律，為艾灸治療腹瀉的艾灸方法、選穴等提供參考，同時也為艾灸治療腹瀉的經驗總結提供一定數據依據。