關節鏡下關節囊修補術治療復發性肩關節前脫位合并HAGL損傷的臨床療效

張海龍 朱以明 魯誼 李奉龍 姜春巖

北京積水潭醫院運動醫學科（北京 100035）

復發性肩關節前脫位是一種臨床常見的疾病，受困擾人群多以年輕人為主。目前已有多項研究對復發性肩關節前脫位的病理機制及相應的治療方法進行了深入分析，目前認為肩盂骨性損傷（bony Bankart lesion）及肩盂前方盂唇損傷（Bankart lesion）是復發性肩關節前脫位重要的病理表現[1，2]。以此為依據設計的關節鏡下肩盂前方關節囊及盂唇修補術也取得了滿意的臨床結果[3，4]。

然而近些年來，多篇個案報道及少數病例系列研究發現，少數復發性肩關節前脫位的患者在關節鏡下缺乏肩盂骨性損傷或肩盂前方盂唇損傷的病理表現，取而代之的是盂肱關節下韌帶自肱骨附著點的撕脫（humeral avulsion of glenohumeral ligament，HAGL）損傷，并以此發展了關節鏡下關節囊修補術[5，6]。本研究對我院手術治療的復發性肩關節前脫位合并HAGL損傷的病例進行總結，并通過對接受該手術方法治療的患者進行隨訪，了解其發病率以及術后患者肩關節功能及穩定性的恢復。

1 對象與方法

1.1 病例入選標準

入選標準：（1）診斷為單方向性復發性肩關節前脫位的患者;（2）術前三維CT檢查，依據Sugaya評估標準，肩盂骨性缺損＜20%;（3）關節鏡下探查發現HAGL損傷；（4）隨訪超過12個月。排除標準：（1）肩關節多方向性不穩定（MDI）患者；（2）肩關節不穩定手術修復后復發患者；（3）合并巨大肩袖撕裂患者；（4）合并血管神經損傷患者。

1.2 一般資料

我院自2002年10月至2017年10月間共收治復發性肩關節前脫位患者1503例，合并HAGL損傷患者12例，HAGL損傷發病率為0.8%。其中符合研究入選標準的9例，均為術中確診，其中1例為同時合并Bankart損傷及HAGL損傷的雙極病變（bipolar lesion）。男性7人，女性2人，手術時平均年齡36.6歲（19.0～70.0歲），平均術前脫位次數10次（1～50次），其中左肩2例，右肩7例。平均隨訪時間24.2個月（12～120個月）。

1.3 評估方法

入選患者在術前均提供初次脫位年齡及脫位次數等信息，對患者進行體格檢查并記錄患肢肩關節主動前屈角度、體側外旋角度及體側內旋所達的脊柱節段。對所有入選患者均填寫美國肩肘外科協會評分（American Shoulder & Elbow Surgeons’ score，ASES）、Constant-Murley評分和Rowe評分表。

1.4 手術方法

關節鏡下關節囊修補術采用全身麻醉，取沙灘椅體位。建立肩關節后方軟點入路，肩胛下肌上緣的前方入路及岡上肌前緣的前上入路，關節鏡于前上入路對盂肱關節進行全面探查和評估，可發現位于前方的HAGL損傷及關節囊自肱骨止點撕裂后顯露的肩胛下肌（圖1）。

圖1 HAGL損傷及顯露的肩胛下肌

建立肩關節前方5點入路（圖2），確定置釘與肱骨小結節的最佳角度后置入錨釘，通過過線操作將盂肱關節下韌帶重新修補至其肱骨的止點（圖3）。如同時存在前下盂唇損傷則同時進行Bankart修補術；如存在顯著Hill-Sachs損傷，則同時進行Remplissage術。

圖2 肩關節前下方5點入路（標記筆所指）

1.5 康復計劃

術后肩關節使用頸腕吊帶制動6周，之后可摘掉吊帶在理療師指導下開始患肢輔助主動活動度練習及日常生活。術后3個月內過度外展外旋練習，之后開始進行終末牽拉練習及漸進抗阻練習。術后8～10個月可恢復進行接觸性及過頭位的體育項目。

圖3 HAGL修補術后

1.6 術后隨訪

患者在術后6周、3個月、6個月及1年返回門診進行隨訪，之后每年返回門診隨訪1次。術后早期隨訪著重檢查患者肩關節活動度及肌力恢復情況，并根據其康復進度進一步指導其功能鍛煉。術后1年隨訪時進行體格檢查并使用術前評分系統再次給予評定。此后每年隨訪均重復術后1年隨訪內容。

1.7 統計學方法

采用SPSS17.0軟件（IBM，Rochester，MN）進行統計學分析，對手術前后患側肩關節前屈角度、體側外旋角度、內旋所達脊柱節段、肩關節ASES評分，Constant-Murley評分及Rowe評分采用配對資料秩和檢驗以分析其手術前后的差異，以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術前肩關節恐懼試驗均為陽性，患肢肩關節主動活動度為前屈146.1±43.3°，體側外旋53.9± 8.6°，內旋達T12（T7～LS）；肩關節ASES評分 76.8± 21.9，Constant-Murley評分81.2 ± 15.8，Rowe評分39.4±6.3。術后所有患者在隨訪期間內未出現肩關節脫位或不穩定，患者肩關節恐懼試驗均為陰性。術后 末次隨訪患肢肩關節主動前屈163.2±13.2°，體側外旋 58.9 ± 3.3°，內旋達T12（T7～L3），與術前相比差異均無統計學意義（表1）；ASES評分91.4±7.4，Constant-Murley評分 91.6±7.5，Rowe評分94.4±8.1，均較術前顯著改善（P＜0.05）。

表1 患者術前及術后末次隨訪時肩關節活動度及功能評分

3 討論

復發性肩關節前脫位是臨床常見疾病，病理表現多為肩盂側的Bankart損傷，而發生于肱骨側的HAGL損傷則相對少見。目前已有的報道認為HAGL損傷在需手術治療的復發性肩關節脫位病人群體中發病率為1～9%，且關節鏡下關節囊修補術在此類疾病中取得滿意的療效[5，7]。研究中HAGL損傷占我院手術治療的復發性肩關節脫位病人群體的0.8%。入選的9例患者均采用關節鏡下關節囊修補術，術后隨訪結果滿意。

盂肱關節下韌帶包括前束和后束，對于維持肩關節外展外旋位置時的穩定性尤為重要[8-10]。復發性肩關節前脫位時常見的病理表現為盂唇損傷，以此發展的Bankart修補術并取得了很好的臨床療效。Nicola首次報道了復發性肩關節前脫位合并HAGL損傷，并進一步完善了該分類系統，指出復發性肩關節前脫位累及盂肱下韌帶損傷可能會出現3種病理類型：盂唇損傷、盂肱下韌帶實質部撕裂、HAGL損傷。術前充分的分析及術中全面的探查有助于準確判斷其具體的病理類型，并采取相應的手術策略[7，12]。部分患者可能同時存在2處或2處以上的病理改變，如果沒有全面分析而僅行Bankart修補，可能會導致術后脫位的再次出現[13，14]。

準確的診斷是治療HAGL損傷的先決條件。HAGL損傷缺乏有效敏感的體征，且文獻報道放射學方法對于明確診斷的可靠性各異。少數情況下X線可發現盂肱下韌帶自肱骨近端出現的撕脫骨折，被稱為骨性HAGL損傷[9]。而大部分的情況需要使用肩關節核磁造影（magnetic resonance arthrography，MRA）輔助診斷。MR造影后由于盂肱下韌帶撕裂導致造影劑外溢，在T2像斜冠狀位中于肩盂下方及肱骨近端附近出現的“J”形征提示HAGL損傷[15，16]。

雖然目前放射學技術對HAGL損傷的術前診斷提供了幫助，但仍需要在關節鏡下仔細探查后才能作出最終診斷。對于復發性肩關節脫位的病人，臨床常把重點聚焦于肩盂前下方的盂唇損傷和肱骨近端后上方的Hill-Sachs損傷，肱骨頭的阻擋給HAGL損傷的診斷帶來了一定的障礙，因此我們需要強調術中在盂肱關節內仔細探查的重要性[17]，需交替使用后方入路及前上入路對盂肱下韌帶肱骨側的止點進行觀察，可以避免遺漏HAGL 損傷[18，19]。

HAGL損傷代表了復發性肩關節前脫位中除Bankart損傷外的另一種病理類型，然而在臨床中還有極少數病人表現為Bankart損傷合并HAGL損傷，稱之為雙極損傷（bipolar lesion）或盂肱下韌帶漂浮（floating IGHL）[2]。肩關節前脫位引起盂肱下韌帶自肩盂止點及肱骨止點處撕裂，導致肩關節不穩定。該類損傷十分罕見，國際上只有少數報道[2，20]。在處理此類疾病時產生的思考是對盂肱下韌帶肩盂側及肱骨側兩處止點的修補是否會導致對關節囊的過度緊縮，以及手術修復后關節囊緊張度與術后患者肩關節活動度之間的關系尚無統一結論。在本研究中僅有1例患者為Bankart損傷合并HAGL損傷，術中先行HAGL損傷修復后再行Bankart損傷修復，術后隨訪該患者各方向活動度均恢復術前水平。但由于其極低的發病率，目前尚缺少針對上述問題的大規模臨床病例總結。

關節鏡下關節囊修補術需要較高的手術技巧，術中除常規后方、前方及前上入路外，常常還需要前下方偏內側的5點入路（圖2）。為達到良好的錨釘置入角度，術中需使用穿刺針經5點入路指向肱骨小結節下緣以定位最佳的置釘位置。置釘時手柄的末端常常會位于患者下頜附近，因此術前合理的體位擺放尤其是頭頸部的固定位置對手術的順利操作至關重要[21]。

4 結論

HAGL損傷是復發性肩關節前脫位患者中較為罕見的損傷類型，我院復發性肩關節前脫位患者中HAGL損傷的發病率為0.8%。術中常規化以及全面系統的鏡檢是避免漏診的關鍵，關節鏡下關節囊修補術是治療肩關節前脫位合并HAGL損傷患者的一種有效治療方式。