足球運動員腘繩肌損傷研究進展

周林 章嵐

山東體育學院研究生教育學院（山東濟南 250102）

腘繩肌損傷是足球運動中最常見的肌肉損傷之一，占所有與足球運動相關肌肉損傷的37%[1，2]，占所有足球運動損傷的12%～16%[1，3，4]。足球運動員重返賽場后腘繩肌損傷的復發率高，前兩個月的復發率為16%～22%[1，3-5]，1年內的復發率為25%～33%[6]。腘繩肌損傷通常需要進行長期、全面的康復治療，這將導致運動員在相當長的一段時期內無法重返賽場。已有研究顯示，在職業足球運動員中，由腘繩肌損傷導致運動員缺席比賽和訓練的天數為14～18天，平均缺席3場比賽[6]。因此，如何有效降低足球運動員腘繩肌損傷的發生率，維護運動員的健康值得關注。本文根據現有證據對國內外足球運動員腘繩肌損傷的危險因素、發病機制、臨床評估、康復和預防策略等進行綜述，為有效預防和治療足球運動員腘繩肌損傷提供科學依據。

1 文獻檢索

本文采用計算機網絡數據庫文獻資料收集法，對中國知網（CNKI）、萬方數據庫、PubMed、CINAHL、SPORTDiscus、Cochrane Library、Web of Science 、EMBASE等8個數據庫進行檢索，檢索詞使用醫學主題詞（MeSH）腘繩肌（hamstring muscles）和腘繩肌肌腱（hamstring tendons），副主題詞（Subheadings）解剖和組織學（anatomy and histology）、異常情況（abnormalities）、診斷（diagnosis）、影像學診斷（diagnostic imaging）、藥物效應（drug effects）、損傷（injuries）、病理學（pathology）、生理學（physiology）、病理生理學（physiopathology）、外科手術（surgery）、治療（therapy），結合關鍵詞腘繩肌損傷（hamstring injury/injuries）、腘繩肌拉傷（hamstring strain injury/injuries）、足球運動員（soccer/football players）。檢索年限自2000年1月1日至2018年3月1日，共檢索到文獻177篇，納入其中的隨機對照研究、隊列研究、高質量的系統評價和meta分析，剔除重復研究、單一的案例分析和非足球運動員的腘繩肌損傷研究，通過篩選，最終納入符合條件的文獻49篇。

2 足球運動員腘繩肌損傷的危險因素

目前已證實的與足球運動員腘繩肌損傷或重復損傷相關的危險因素（見表1）包括球員年齡、種族、腘繩肌損傷（Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度）史、MRI所示的大面積肌肉損傷、柔韌性差、腘繩肌離心力量差、股四頭肌峰值力矩大、前交叉韌帶（anterior cruciate ligaments，ACL）重建、恥骨炎、對抗激烈的高水平比賽、賽程后期疲勞、膝關節前后側肌力不平衡[5-14]。其余的一些危險因素，如，場上位置、核心力量的穩定性差、骨盆與軀干肌肉協調性不足以及腓腸肌拉傷史等，由于結果不確定、樣本量太小或者報道其影響的文獻太少而需要進一步研究[15]。

表1 足球運動員腘繩肌損傷的危險因素

3 足球運動員腘繩肌損傷機制

足球運動員腘繩肌損傷機制（見表2）主要與快速奔跑和髖關節、膝關節的過度活動有關[16-19]。Opar和Heiderscheit等[16，17]研究顯示，腘繩肌的最大伸展和力量發生在快速沖刺階段，尤其時在擺動相的末期，腘繩肌離心收縮來限制膝關節的過度伸展并降低其伸展的速度，同時從減速的肢體中吸收能量為腳觸地做準備，其力量隨著沖刺速度的增加而顯著增加，此時容易導致損傷[20]。Schuermans等[4]研究發現，足球運動員快速奔跑時整個擺動階段，股二頭肌首先被激活，而在擺動相末期半腱肌發揮主導作用，這可能會使股二頭肌比半腱肌、半膜肌更容易損傷。除此之外，在快速高踢腿的活動中（如，射門），髖關節屈曲同時快速伸展膝關節，腘繩肌被過度拉伸，此時最容易發生損傷的是半膜肌及其近端肌腱[18]。

表2 足球運動員腘繩肌損傷機制[4，16-20]

4 足球運動員腘繩肌損傷的臨床檢查及鑒別診斷

根據腘繩肌損傷機制和突發癥狀進行臨床檢查，其目的是確定損傷的具體位置和嚴重程度（見表3）。腘繩肌損傷的臨床檢查包括受累部位的視診、觸診、被動牽伸、抗阻試驗；髖關節和腰椎的檢查；以及下肢的神經系統檢查和神經張力試驗，如降落試驗（slump test）[5]。

表3 足球運動員腘繩肌損傷程度的分級[21，22]

足球運動員腘繩肌損傷的鑒別診斷應該考慮所有能夠導致大腿后側疼痛的因素，如腘繩肌近端肌腱病（見表4）、坐骨結節撕脫性骨折、應力性骨折、內收肌肌肉拉傷，以及來自腰椎疾患、髖關節疾患、骶髂關節疾患、坐骨結節滑囊炎等能導致相似癥狀的所有疾病[23，24]。

表4 足球運動員腘繩肌急性損傷和近端肌腱病的鑒別診斷[5，25]

5 足球運動員腘繩肌損傷的康復

足球運動員腘繩肌損傷后的主要康復目標是回到傷前的運動競技水平并將復發的風險降到最低[26，27]。Heiderschei等[17]研究表明，在制定康復治療計劃時要充分考慮到腘繩肌損傷和重復損傷的主要危險因素，如腘繩肌離心力量差、柔韌性差、運動控制差以及傷后生物力學和運動模式的適應性改變等。隨著肌肉重塑理論的引入，人們越來越重視腘繩肌的離心力量訓練，腘繩肌屈曲力量強化訓練（the Yo-yo hamstring curl exercise）和北歐腘繩肌訓練（Nordic hamstring exercise，NHE）都可用來加強腘繩肌的離心力量[28]。Orchard等[29]的研究表明，腰骶部肌肉在運動中能夠優化腘繩肌的功能，因此腘繩肌損傷后，除了強化腘繩肌的離心力量之外，還應關注腰骶部肌肉的神經肌肉控制訓練，如進階性靈敏訓練和軀干穩定性訓練（progressive agility and trunk stabilization，PATS）。Sherry等[30]研究顯示，與肌肉牽伸和力量強化訓練（progressive stretching and strengthening，STST）相比，PATS訓練更能顯著降低急性腘繩肌損傷的復發率。另外也有研究表明[18，31，32]，有3種類型的肌肉損傷會導致運動員需要更長的恢復期：（1）涉及腘繩肌近端自由肌腱的損傷；（2）腘繩肌起點坐骨結節周圍組織的損傷；（3）肌肉受損區域的長度和橫截面積大。

5.1 足球運動員腘繩肌損傷的非手術治療（保守治療）

腘繩肌損傷后治療方案的選擇通常是根據患者的具體狀況和損傷時間而定的，常用的治療措施有物理因子治療（如超聲波療法、激光、沖擊波等）、神經肌肉控制訓練、離心力量訓練、柔韌性訓練、神經松動術以及按摩療法等[17]。根據目前文獻上提供的最佳證據，腘繩肌Ⅰ度、Ⅱ度急性損傷的康復指南分為3個階段（見表5），每個階段都有具體的康復目標、循序漸進的分級治療策略以及重返賽場的判斷標準。值得注意的是，急性的腘繩肌損傷處理，早期應該遵循“RICE”原則，有關非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、皮質類固醇注射、富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）注射也有報道使用，但存在很大爭議，仍需進一步研究[5]。近端腘繩肌肌腱病康復措施主要包括離心訓練、肌肉軟組織的松解和激活、沖擊波療法、皮質類固醇注射以及富血小板血漿注射，其中NSAIDs、皮質類固醇注射、富血小板血漿注射等使用存在爭議，目前尚缺乏充足的證據支持，暫不推薦[5]。

表5 腘繩肌Ⅰ度、Ⅱ度損傷的康復指南[17]

5.2 足球運動員腘繩肌損傷的手術治療

足球運動員腘繩肌近端肌腱的完全撕裂是一種比較罕見的運動損傷，主要在年輕的運動員中發病，約占腘繩肌所有損傷的10%[33-35]。腘繩肌近端3根肌腱全部完全斷裂通常被認為是進行外科修復的一個主要手術指征。腘繩肌完全斷裂后，肌肉會出現回縮，手術修復難度大，因此目前大多采用的是自身對側的半腱肌和股薄肌對其進行重建[36]，且早期的外科手術效果較好[37]。另外，McCall等[38]認為，珀斯肌腱評估工具（the Perth hamstring assessment tool，PHAT）對腘繩肌近端肌腱損傷患者術前功能障礙和術后恢復情況的評估顯示出高度的內部一致性（Cronbach's alpha=0.80）和高重復性（ICC=0.84），以及對變化的高度敏感性，推薦臨床使用。迄今為止，幾乎沒有研究對手術結果進行前瞻性評估，因此本文也是回顧性研究腘繩肌肌腱手術的結果。

6 足球運動員腘繩肌損傷的預防策略

足球運動員的腘繩肌損傷大多發生在快速沖刺、踢球和突然加速階段，運動員受傷后通常需要一段比較長的康復期，這也會給球隊或個人帶來不同程度的損失，因此制定科學合理的預防策略非常必要[39]。腘繩肌損傷預防策略（見表6）的制定，要充分考慮到與腘繩肌損傷相關的、可改變的多種危險因素。根據現有證據，腘繩肌損傷的預防性訓練主要包括核心力量訓練、平衡功能/本體感覺訓練、柔韌性訓練、離心力量訓練、腰骶部和下肢的神經肌肉控制訓練等[17，22]。最近的一項調查研究[40]顯示，腘繩肌力量組合訓練被評為最重要的肌肉鍛煉類型，在實際訓練中，使用肌肉多種收縮類型的組合訓練更能反映預防策略的多樣性。值得注意的是，在加強腘繩肌離心力量訓練時，以不同的動作模式激活腘繩肌存在很大差異，例如，俯臥位伸髖練習主要激活的是股二頭肌的長頭，北歐腘繩肌練習（NHE）優先激活的是半腱肌[41，42]。

表6 腘繩肌損傷預防策略

7 總結

足球運動員腘繩肌損傷有多種潛在危險因素，其中已經被證實的可更改的危險因素包括腘繩肌肌力差、疲勞、膝關節屈伸肌力不平衡、軀干和腰骶部神經肌肉控制差以及柔韌性差等。在高速沖刺階段肌肉被過度牽伸的情況下可能發生急性腘繩肌拉傷，而對于患有慢性腘繩肌近端肌腱炎的運動員來說，通常不會報告有特定的動作會誘發疼痛，而是會描述大腿后側疼痛漸進性增加。由于與腘繩肌損傷相關的危險因素較多，因此，系統地記錄患者的病史和全面的體格檢查對損傷診斷、康復策略的制定和判斷預后很有幫助。MRI和超聲波技術能對腘繩肌損傷的位置、程度和范圍進行有效檢測，但不能判斷預后和預測復發。腘繩肌的離心力量訓練、腰骶部神經肌肉控制訓練、柔韌性訓練、平衡及本體感覺訓練是為了減少運動員腘繩肌損傷和重復損傷的風險。針對上述運動功能訓練，目前尚缺乏科學充足的證據予以證明，未來還需要大量的前瞻性研究去評估目前康復計劃的有效性，確定不同年齡段、不同水平的足球運動員回歸賽場的判斷標準，預測損傷和重復損傷的危險因素以及制定有效的預防策略。