股骨前傾角對復發性髕骨脫位術后髕骨穩定性的影響

張志軍 張輝 宋關陽 鄭峒 馮華

北京積水潭醫院運動損傷科（北京 100035）

復發性髕骨脫位（recurrent patellar dislocation，RPD）病因復雜，手術治療的目的在于改善髕骨穩定性，恢復正常的髕骨軌跡。內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建能夠增強髕骨內側限制結構的穩定性，是目前最常用的手術治療方法，而脛骨結節內移截骨是最常用的遠端重排術式，對于伴有脛骨結節明顯外偏的患者可以起到較好的治療效果。

盡管上述手術方式治療復發性髕骨脫位的臨床效果較好，仍有部分患者存在術后髕股關節不穩甚至再脫位的情況[1，2]。多項研究認為未糾正的股骨前傾角增大是MPFL重建手術失效的原因之一[3，4]，因此股骨旋轉截骨在復發性髕骨脫位的治療中逐漸受到重視，多個研究表明股骨旋轉截骨可以取得較好的臨床效果[5-7]。對于未行股骨旋轉截骨的患者，增大的股骨前傾角是否會對術后髕骨穩定性產生影響目前尚未見相應研究。

本研究對行MPFL重建聯合脛骨結節內移截骨的復發性髕骨脫位患者，根據術前股骨前傾角的大小將患者分為前傾角增大組和前傾角正常組，在術前及術后隨訪時采用髕骨切線位應力像評估髕骨穩定性，進而探究股骨前傾角對復發性髕骨脫位術后髕骨穩定性的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對2014年1月至2016年12月入住北京積水潭醫院運動損傷科行手術治療的223例復發性髕骨脫位患者進行回顧性研究。納入標準：（1）診斷為復發性髕骨脫位；（2）行MPFL重建聯合脛骨結節內移截骨術；（3）術前及術后隨訪時拍攝外推髕骨切線位應力像；（4）術前脛骨結節-股骨滑車距離（tibial tuberositytrochlear groove，TT-TG）≥20 mm。排除標準：（1）習慣性髕骨脫位；（2）翻修手術；（3）單純MPFL重建或聯合其他術式；（4）術前髖膝踝CT資料缺如；（5）多發韌帶松弛癥。

共44例患者入選該研究，所有患者均在初次手術及術后二次關節鏡探查時行髕骨切線位應力像檢查，平均隨訪時間為12.2±3.4（9～15）月。納入患者平均年齡21.1±6.0歲，其中男性11人，女性33人。根據股骨前傾角大小將患者分為前傾角增大組（n=27）和前傾角正常組（n=17）。

1.2 手術方法

關節鏡檢查：所有患者術中先通過內上入路觀察髕股關節對合關系及軟骨損傷情況并根據Outbridge分型進行記錄。

脛骨結節內移截骨術：顯露脛骨結節和臏腱止點，使用電刀為截骨骨床做出標記，截骨骨床應設計為上寬下窄的梯形，骨塊大小為4 cm×1 cm，使用擺鋸和骨刀將脛骨結節骨塊游離，根據TT-TG測量結果計算出需要內移的距離，受區大小與骨塊匹配，使用擺鋸和骨刀制備受區骨槽，將脛骨結節內移至做好的骨槽內，使用2枚皮質骨螺釘固定截骨塊。

MPFL重建：移植物采用自體半腱肌腱，股骨隧道定點參考Sch?ttle法[8]，采用可吸收擠壓螺釘固定，髕骨側采用兩枚帶線錨釘進行固定，分別固定在髕骨赤道點和中上1／3點。

1.3 影像學測量方法

1.3.1 髕骨切線位應力像

所有患者均在初次手術及術后二次關節鏡檢查時麻醉下攝髕骨軸位像，在腘窩放置海綿墊置于屈膝30°位。C型臂X線機透視攝髕骨切線位像，X線投射方向由頭側指向足側，拍攝患側膝關節的切線位X線透視片，然后檢查者用最大力量將髕骨向外側推移，拍攝患側膝關節髕骨在最大外推力的切線位X線透視片，在非應力像和應力像上分別測量髕骨外移距離，具體測量方法為：連接滑車內外側緣最高點A、B并做其延長線，過髕骨最內側緣做直線AB的垂線，AO即為髕骨外移距離，O點在A點外側時為正值，反之為負值，見圖1。

圖1 髕骨外移距離的測量

1.3.2 股骨前傾角測量

所有患者術前均行髖膝踝CT檢查，采用 Mimics Research軟件（ Materialise公司，比利時）對CT數據進行三維重建，在三維重建模型中確認股骨頭中心點位置及股骨頸中心線，股骨頭中心點和股骨頸中心線的連線與股骨內外髁后緣切線的夾角為股骨前傾角，如圖2所示。目前對于復發性髕骨脫位行股骨旋轉截骨的適應癥還存在爭議，Biedert[9]和Hinterwimmer等[10]均將股骨前傾角大于20°作為股骨旋轉截骨的適應癥，因此本研究也將20°作為分界，將股骨前傾角大于20°的患者納入前傾角增大組，小于20°的患者納入前傾角正常組。

圖2 采用Mimics Research軟件測量股骨前傾角，連接股骨頭中心點位置和股骨頸中心線，該連線與股骨內外髁后緣切線的夾角為股骨前傾角

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件（SPSS，美國）進行數據分析。對于連續性變量，采用t檢驗或Mann-Whitney檢驗（不滿足正態性或方差齊性時）比較前傾角增大組和前傾角正常組的差異。對于分類變量，采用χ2比較兩組的差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在所有納入44名患者中，平均股骨前傾角為23.3± 11.2（4.4～53）度。其中27人股骨前傾角大于20度，為前傾角增大組（n=27），17人股骨前傾角小于20度，為前傾角正常組（n=17），這兩組患者在年齡、性別、肢體側別以及術前TT-TG等參數的差異無統計學意義，見表1。

分別測量術前兩組患者在應力像和非應力像下的髕骨外移距離，發現兩組髕骨外移距離的差異均無統計學意義，見表2。所有患者在術后隨訪期間均未發生髕骨再脫位。術后二次關節鏡探查時，發現兩組非應力像髕骨外移距離無顯著性差異，但在應力像下前傾角增大組患者髕骨外移距離明顯大于前傾角正常組（9.0 mm vs 3.8 mm），其差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表1 前傾角增大組和前傾角正常組患者術前基本信息比較

表2 術前兩組髕骨外移距離比較

表3 術后二次關節鏡檢查時兩組髕骨外移距離比較

3 討論

本研究最重要的發現是：1.MFPL重建聯合脛骨結節內移截骨治療復發性髕骨脫位的臨床效果較好，44例患者在術后二次關節鏡檢查時均未再發生髕骨脫位。2.股骨前傾角增大對復發性髕骨脫位術后髕骨穩定性有負面影響，在術后二次關節鏡探查時，前傾角增大組的髕骨外向松弛度明顯大于前傾角正常組。

復發性髕骨脫位手術治療的根本目的在于恢復髕骨的穩定性，因此在術后隨訪及臨床效果比較時，髕骨穩定性的評估是非常重要的方面。髕骨外推試驗是目前臨床中最為常用的髕骨穩定性評估方法。Kolowich等[11]將髕骨寬度分為4等份，認為正常情況下髕骨外移的距離不應超過2等份，但這種半定量的評估方法存在一定的主觀性。雷波等[12]采用外推髕骨切線位應力像評估髕骨不穩定，發現復發性髕骨脫位患者的髕骨外移距離明顯增加，這與本研究使用的方法相同，能夠準確、定量的評估術后髕骨的穩定性。

許多研究已經發現股骨前傾角增大與復發性髕骨脫位的發生密切相關[13-15]。Takagi等[16]同樣采用三維CT重建的方法測量股骨前傾角，發現復發性髕骨脫位患者的股骨前傾角顯著大于正常人（30.9°vs 17.0°）。考慮到股骨前傾角增大與復發性髕骨脫位的相關性，多個研究采取股骨旋轉截骨的方式治療復發性髕骨脫位，均取得了較好的臨床效果[5-7]。但對于存在股骨前傾角增大的復發性髕骨脫位患者，目前并無對比研究來比較股骨旋轉截骨與其他術式在臨床結果方面的差異。我們的研究結果顯示，雖然兩組患者術后隨訪過程中均未發生再脫位，但對于存在股骨前傾角增大的患者，其術后髕骨穩定性差于股骨前傾角正常的患者。同我們的研究結果類似，Franciozi等[17]發現，對于復發性髕骨脫位行MPFL重建聯合脛骨結節內移截骨的患者，雖然未進行髕骨穩定性的評估，但股骨前傾角增大組患者的Kujala評分顯著低于前傾角正常組的患者，進一步說明了股骨前傾角增大對臨床結果的負面影響。

因此，對于存在股骨前傾角增大的復發性髕骨脫位患者，采取MPFL重建和（或）脛骨結節內移截骨可能不足以消除潛在的髕骨不穩定因素，聯合股骨旋轉截骨可能是更為有效的治療方法。但股骨旋轉截骨的適應癥或截骨閾值目前并不明確，需要進一步的研究來闡明。

本研究的局限性為：第一，本研究為回顧性病例對照研究，且病例數較少，可能存在病例選擇偏倚。第二，在本研究中，前傾角增大組和正常組的TT-TG術前無顯著性差異，但未考慮其他解剖學異常可能對結果造成的影響，如高位髕骨、滑車發育不良等，這可能會對最終的結果產生影響。

4 結論

對于行內側髕股韌帶重建聯合脛骨結節內移截骨的復發性髕骨脫位患者，增大的股骨前傾角對術后髕骨穩定性有負面影響，可能會導致術后髕骨外向松弛度增加。