成人橈側腕伸肌神經入肌點定位

潘 麗，呂 芳，楊勝波

(遵義醫學院 人體解剖學教研室，貴州 遵義 563099)

神經入肌點(nerve entry point，NEP)是神經肌支進入肌腹的點，其定位研究倍受學者關注，如小腿后群肌、上臂前群和后群肌、大圓肌等的NEP均已被定位[1-6]。因其準確定位有利于指導臨床醫生實施肌痙攣的化學神經溶解術、肌移植前對供體肌功能的評估，以及肌移植術中對神經的保護等[7-9]。關于橈側腕長和腕短伸肌NEP的定位研究，國內外曾有過一些大體解剖學描述，測量NEP與肱骨外上髁之間的絕對值距離[10-13]，其結果尚未將NEP的具體位置定位于體表，也未涉及穿刺深度，實際操作困難，需要更詳細的定位研究信息。為此，本研究擬在大體解剖的基礎上，用膠水調勻的硫酸鋇涂抹橈側腕長和腕短伸肌的NEP后，螺旋CT掃描，三維重建，將其NEP定位于體表并獲得穿刺深度，以期為提高這兩塊肌在上述臨床應用中神經阻滯的效率和療效提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 材料 經遵義醫學院倫理委員會同意，收集無神經肌肉疾病史和上肢關節變形的30～75歲的中國成人尸體12具(男，8；女，4)。

1.2 大體解剖觀察與參考線設計 在教學用過的尸體上仔細解剖與觀察橈側腕伸肌神經支數目、入肌部位及有無血管伴行入肌，選擇肩峰(A點)、肱骨外上髁(B點)、橈骨莖突(C點)和肱骨內上髁(D點)為骨性標志，用于參考線設計。將收集的尸體仰臥，沿肩峰、肱骨外上髁至橈骨莖突連線后方1cm作一縱切口，沿肩峰經鎖骨表面皮膚至頸靜脈切跡的連線和近側腕橫紋分別作一橫切口，緊貼肌表面將皮膚和皮下脂肪作一層切開，翻向內側，在肘關節上、下方的前面，肱橈肌與肱肌之間，暴露橈神經干及其分支，細心分離與暴露橈側腕伸肌神經支的數目、入肌部位，觀察有無血管伴行入肌(見圖1)。

為便于描述橈側腕伸肌NEP與骨性標志之間的上、下關系和內、外側關系，經皮膚連接肩峰至肱骨外上髁，肱骨外上髁至橈骨莖突的連線分別為橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌的縱向參考線[Longitudinal reference line，L線(L1和L2)]，經肘關節前面皮膚連接肱骨外、內上髁的連線為共用的橫向參考線(Horizontal reference line，H線)。

1.3 橈側腕伸肌NEP的螺旋CT定位與測量 按照4 g醫用硫酸鋇粉末配1 mL 801膠水的比例調勻硫酸鋇，涂抹神經肌支入肌點，吹風機烘干，逐層復位縫合。在體表標志處扎1針頭，針頭間的H和L線上縫一根硫酸鋇浸泡過的絲線代表參考線，在16排螺旋CT(西門子公司，德國)、準直64×0.75mm、片厚1mm、螺距1∶1、自動管毫安電流、電壓120kV、以及保持尸體解剖學姿勢下掃描，三維重建。在橫斷面上從肢體遠端向近端尋找經硫酸鋇標記的每條神經肌支最先出現的點，即神經入肌點；在相同床位指示燈下，借助CT掃描和經皮膚垂直于冠狀面的針頭穿刺，定位出NEPs在體表上的投影點，即穿刺點[Projection points，P點(P1和P2)]；再次CT掃描，三維重建。Syngo系統(西門子公司，德國，Somaris/7 syngo CT 2012B)下采用曲線測量工具，于二維斷面上緊貼皮膚測量H和L線的總長度。經過P點垂于H線的直線與H線的交點記為PH點，經過P點平行于H線的直線與L線的交點記為PL點，B點與PH點(P1H和P2H)間的長度為H′(圖2A～2C)，A點與P1L點、B點與P2L點間的長度記為L′(L1′和L2′)；計算H′/H×100%、L′/L×100%，確定NEP在體表上的自身百分位置。在橫斷面上將P點通過NEP后投射至相反側皮膚上的點定為P′點，測量P-NEP(P1-NEP1，P2-NEP2)與PP′(P1P1′，P2P2′)(圖2D)，計算P-NEP/PP′×100%，確定百分穿刺深度。

2 結果

2.1 大體解剖發現橈神經自橈神經溝斜至上臂的外側面，穿外側肌間隔到肘前。在肱肌和肱橈肌之間，肘關節上方，先分出肱橈肌支，然后分出橈側腕長伸肌支，于肌上部內側淺面入肌，入肌處未見血管伴行。橈神經深支行于橈神經淺支的外側，橈側腕短伸肌神經支起于橈神經深支，在肘關節下方發出，于肌上部淺面的肌腹中央入肌，入肌處可見橈血管返支的分支血管伴行(見圖1)。

1:橈神經；2:肱橈肌；3:肱橈肌神經支；4:橈側腕長伸肌；5:橈側腕長伸肌神經支；6:橈側腕長伸肌神經入肌點；7:橈神經淺支；8:橈神經深支；9:橈側腕短伸肌神經支；10:橈側腕短伸肌；11:橈側腕短伸肌神經入肌點。圖1 右側橈側腕長和腕短伸肌神經入肌點的大體解剖

2.2 螺旋CT下的神經入肌點定位測量 經硫酸鋇標記的神經入肌點和參考線，在螺旋CT三維重建圖像的體表和斷面圖像中顯影為白色；神經入肌點投影到體表上的位置即為注射針頭穿刺處，分別位于肱骨內上髁和外上髁連線(H線)的上方與下方。H、H′線長度，L、L′線長度，可在橫斷面和冠狀斷面的二維圖像中用曲線測量工具測得，P-NEP與PP′的長度可在橫斷面上用直線工具測得。本文以橈側腕長伸肌NEP定位為代表，進行說明(見圖2)。

A:螺旋CT三維重建圖像；B:測量縱向參考線長度；C:測量橫向參考線長度；D:測量NEP深度。圖2 右側橈側腕長伸肌NEP螺旋CT定位影像

測得12具24側橈神經橈側腕長伸肌支NEP的P1H點和橈側腕短伸肌支NEP的P2H點分別位于H線上的(33.83±0.96)%、(35.11±0.90)%處；P1L點和P2L點分別位于L1線和L2線上的(95.01±2.36)%和(19.34±0.78)%處，NEP1和NEP2的穿刺深度分別位于P1P1′線和P2P2′線的(32.94±0.89)%和(29.08±0.93)%處。左、右側和男、女間的數據比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

許多中樞神經系統疾病(如腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等)除了可繼發上肢屈肌痙攣外，也可發生上肢橈側腕伸肌痙攣[14-15]。針對肌痙攣的治療，口服藥物療效不佳，且存在明顯副作用，局部治療變得越來越流行，比如肌外神經溶解術、肌內注射肉毒素的化學神經阻斷術，即把苯酚、乙醇、麻醉劑以及肉毒毒素等注射到周圍神經或運動點，以達到阻滯不同原因導致的痙攣狀態[16]。然而，神經干注射，會導致非痙攣肌受累，感覺麻痹等副作用[1-6]；NEP距離神經肌接頭更近，利于神經溶解損傷后再生[1-2]，因此，準確定位神經入肌點部位具有臨床意義。

關于橈側腕伸肌NEP的定位研究，黃濤等[11]曾用游標卡尺測得橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌NEP與肱骨外上髁的距離分別為(7.4±2.0)mm和(78.5±5.3)mm，而陳剛等[12]卻測得的距離分別為(11.3±6.7)mm和(64.6±10.9)mm。從這兩項研究來看，方法相同，測得的絕對值卻差異較大，這可能是因個體差異或者樣本量造成的，并且，該研究得到的入肌點是無法在體表上找到的，因為距離肱骨外上髁的這個值是無數個的，只要以肱骨外上髁為圓心，就能測得這個數據；另外，這些研究尚未將NEP定位于體表，也未揭示其穿刺深度。

本研究通過設計2條參考線來確定NEP與骨性標志之間的上、下關系和內、外側關系；硫酸鋇標記NEP，螺旋CT掃描，將其定位于體表，并測量穿刺深度，數據用自身百分位置表示，以消除個體差異影響，利于臨床準確定位阻滯靶點。

橈側腕伸肌NEP定位，一方面可以用于肌痙攣神經溶解術的靶點定位，定位時只要按照本文的方法，先測量患者的H線，L線長度，在H線的百分位置處作垂線，L線的百分位置處作H線的平行線，兩線的交點即為體表穿刺位點(P點)；再用骨盆測量儀或游標卡尺等工具，一端放于P點，垂于冠狀平面，另一端接觸到的皮膚點即為P′點，并測量PP′線長度，乘以所得的相應百分數值，便得到靶點穿刺深度。不過，值得提醒的是，在阻滯橈側腕短伸肌NEP時，需回抽注射器活塞，因該NEP處有血管伴行。另一方面，當橈側腕伸肌肌移植修復伸拇功能或前臂屈肌癱瘓時，可先麻醉阻滯橈側腕長伸肌或橈側腕短伸肌，評估另一塊責任肌對伸腕功能的影響。另外，在前臂損傷后的手術探查及修復橈神經時，多在前臂近端橈側腕短伸肌與指伸肌間隙中進行[11]，分離組織時，在NEP附近應謹慎行事。

總的來說，本文借助硫酸鋇標記NEP后，應用螺旋CT界定橈側腕伸肌NEP與骨性標志間的幾何學關系，準確定位NEP的體表位置和穿刺深度，能為提高橈側腕伸肌神經阻滯的效率與療效提供解剖學指導，但其療效尚有待于臨床進一步實踐和證實。