門診兒童舌系帶矯正術三種麻醉方法的對比觀察

梁 瀟，李 科

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

舌系帶過短是口腔頜面外科常見疾病，可影響孩子發(fā)音及發(fā)育，應盡早治療，舌系帶矯正術是其最有效的治療方法。由于患兒年齡較小，無法配合手術，采取強制束縛下手術，不但影響患兒心理健康，還可導致多種并發(fā)癥，如口底出血過多，切口過深損傷下頜下腺導管，甚至縫針、棉球等微小器械誤咽、誤吸、窒息死亡的嚴重并發(fā)癥發(fā)生[1]。為了避免兒童生理及心理的損害，目前臨床上常選用全身麻醉下完成手術。本研究擬比較3種不同麻醉方式在舌系帶矯正術應用的有效性和安全性，以期能為舌系帶矯正術提供安全、有效的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)遵義醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準，所納入患兒在術前取得家長知情同意。選擇2015年1月至2016年12月需擇期行舌系帶延長術的患兒90例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，1.5～4歲，體重10～22 kg，隨機分為A、B、C 3組(n=30)，所有患兒術前檢查均無呼吸、循環(huán)、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病，肝腎功能無異常，術前12 h均未使用鎮(zhèn)靜藥物。

1.2 麻醉方法 患兒術前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)及凝血功能，術前禁食6 h，禁飲4 h，簽訂麻醉協(xié)議書后入室，面罩給100%純氧，予以SpO2、心電圖、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。根據(jù)麻醉方法，患兒隨機分為丙泊酚靜脈麻醉組(A組)、七氟醚吸入麻醉組(B組)、七氟醚入麻醉復合局部浸潤麻醉組(C組)。A組：患兒入室，開放靜脈通道后給予丙泊酚2～4 mg/kg，術中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。 B組：患兒8%七氟醚吸入誘導，當睫毛反射消失后立即減小七氟醚吸入濃度至2%～3%[2]。迅速開放靜脈通道，術中七氟醚吸入濃度2%～3%維持。C組：在同B組麻醉基礎上根據(jù)手術部位給予0.5%～1%利多卡因局部浸潤麻醉，利多卡因最大劑量不超過2 mg/kg。B組及C組患兒麻醉后，經(jīng)改良鼻呼吸器吸氧及七氟醚維持[3]，A組只給予氧氣。持續(xù)負壓吸引口腔，防止痰血進入呼吸道。手術開始，若患兒無明顯體動則被視為吸入麻醉成功，手術時或手術后60 s內發(fā)生軀體、四肢和頭頸肌肉收縮，則視為體動。整個手術過程維持SpO2≥95%，觀察并記錄各組患兒體動情況，圍術期心率、血壓以及呼吸情況。手術結束前5 min停藥，呼吸恢復SpO2≥95%，神志清醒送復蘇室觀察評分。Aldrete 評分≥9 分后再留觀2 h至無不良反應，方可離開醫(yī)院。

1.3 觀察與記錄 術中應用PHILIPS MP50監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)平均動脈壓(MAP)。記錄入室(T0)、誘導(T1)、切開(T2)、術畢(T3)、離室(T4)時的HR、MAP和SpO2，記錄停藥至患兒自主睜眼的時間，觀察并記錄術后躁動、嘔吐、氣道并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 一般情況 3組患兒一般資料比較(體質量、性別比例)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1一般資料比較(n=30)

組別體重(kg)性別男女A12.6±1.81713B12.3±1.41515C12.7±2.11416

A:丙泊酚麻醉組;B:七氟醚麻醉組;C:七氟醚復合局部浸潤麻醉組。

2.2 術中情況 A組：與T0比較，丙泊酚麻醉誘導時(T1) 心率減慢，血壓下降；舌系帶切除時(T2)心率增快，血壓升高，T3、T4與T0比較差異無統(tǒng)計學意義。B組：與T0比較，麻醉誘導(T1)，舌系帶切除(T2)，術畢(T3)和離室時(T4)心率、血壓均無明顯變化。C組：與T0比較，T1、T2、T3和T4時間點血壓、心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。3組患兒術中體動、術后躁動和血氧飽和度<95%發(fā)生情況見表3。

表2 3組患兒不同時期循環(huán)的變化(n=30)

組別T0HRMAPT1HRMAPT2HRMAPT3HRMAPT4HRMAPA113±486±2102±3?74±3?128±5?96±4?115±488±3116±290±4B115±584±3112±4#82±2#118±6#86±3#112±385±2116±788±4C112±387±4113±6#84±2#115±8#85±5#110±784±3 109±5#△85±5#

HR:心率;MAP:平均動脈壓；*:與T0時間比較，P<0.05；#:與A組比較，P<0.05；△:與B組比較，P<0.05。

表3 3組患兒術中體動、術后躁動和血氧飽和度情況[例(%)，n=30]

組別體動例數(shù)/發(fā)生率(%)躁動例數(shù)/發(fā)生率(%)SpO2<95%/發(fā)生率(%)A3(10) ?2(6.7) ?1(3.3) ?B2(6.7) ?1(3.3) ?0(0)C0(0)0(0)0(0)

與C組比較，*:P<0.05。

A組、B組和C組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，與A組比較，B組和C組患兒蘇醒時間較短， B組和C組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(見圖1)。3組患兒均順利完成手術，術后無惡心、嘔吐和譫妄發(fā)生。

*:組間比較P<0.05，ns=差異無統(tǒng)計學意義。圖1 3組患兒手術時間及蘇醒時間

3 討論

目前舌系帶矯治術的麻醉方式有局部浸潤麻醉和全身麻醉。本研究中患兒的年齡較小，為1.5～4歲，該年齡段兒童極難在局部麻醉下配合醫(yī)生完成手術。如采取強制束縛下手術，由于肢體和舌體運動，容易造成口內軟組織誤傷，口底出血過多，切口過深損傷下頜下腺導管，術后感染、瘢痕攣縮等并發(fā)癥，甚至縫針、棉球、痰血等誤咽、誤吸、窒息死亡[4]。此外還會對患兒造成恐懼感及心理傷害，影響其日后的心理發(fā)育[5]。束縛下治療，患兒哭鬧，往往會引起家長情緒激動，醫(yī)療滿意度大大降低，容易與醫(yī)生發(fā)生矛盾，導致醫(yī)患關系惡化。

丙泊酚是臨床常用的一種靜脈麻醉藥，由于其起效快、蘇醒迅速的特點，廣泛應用于短小手術麻醉。在本研究中丙泊酚靜脈麻醉雖可滿足手術需要，但存在呼吸、循環(huán)抑制的危險因素。此外，丙泊酚靜脈麻醉組出現(xiàn)3例患兒體動，2例術后躁動，其可能與丙泊酚麻醉鎮(zhèn)痛不完善有關。既往研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚復合氯胺酮麻醉可以安全、有效地用于舌系帶矯治術，但同時存在術后多涎、嘔吐、肌張力亢進等諸多并發(fā)癥[6]。

七氟醚呈芳香水果氣味，氣道刺激小，兒童易于接受，而且血/氣分配系數(shù)低(0.63)，起效迅速、蘇醒完全，特別適合于小兒門診手術[7]。金宇林等分析患兒舌系帶矯治術的麻醉有效率與吸入七氟醚濃度關系發(fā)現(xiàn)，鼻導管吸入七氟醚濃度的ED50為2.71%。因此，本研究中我們首先使用8%七氟醚吸入誘導，當患兒睫毛反射消失后立即減小七氟醚吸入濃度，術中使用2%～3%七氟醚維持麻醉。該濃度下，患兒未發(fā)生明顯體動，無呼吸抑制，不影響手術操作。七氟醚組與丙泊酚組比較，患兒手術時間差異無統(tǒng)計學意義，未發(fā)生SpO2<95%，且術后蘇醒更快，未出現(xiàn)術后惡心、嘔吐現(xiàn)象，發(fā)生1例患兒術后躁動。以前的研究證實兒童接受七氟醚麻醉，術后蘇醒躁動的發(fā)生率高于丙泊酚和其它吸入麻醉藥[8-10]。本研究中丙泊酚麻醉組出現(xiàn)2例躁動，七氟醚組出現(xiàn)1例，而七氟醚復合局部浸潤麻醉組未出現(xiàn)患兒蘇醒躁動，并未發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉躁動的發(fā)生率高于丙泊酚麻醉。其原因可能與本研究中患兒均為舌系帶矯治術，手術時間較短，創(chuàng)傷相對較小，術后疼痛程度相對較輕有關。本研究中七氟醚復合局部浸潤麻醉組未發(fā)生術中體動、術后躁動病例，因此可以安全有效的用于兒童舌系帶矯治術。

丙泊酚靜脈麻醉、七氟醚吸入麻醉和七氟醚吸入麻醉復合局部浸潤麻醉3種麻醉方式均可有效的用于兒童舌系帶矯治術。其中七氟醚吸入麻醉復合局部浸潤麻醉不僅能滿足手術需要，還具有術后患兒無躁動，無明顯哭鬧，清醒迅速，并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣運用。