芒硝外敷全腹部在中-重度急性胰腺炎腹內高壓合并ARDS中的應用

劉國躍，何 旭，陳 濤，陳博文

(遵義醫學院附屬醫院 重癥醫學科，貴州 遵義 563099)

隨著社會發展，生活水平的提高，急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的發病率也逐年增加；目前重癥急性胰腺炎的并發癥多，死亡率高達40%，其中腹內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)所致的多器官功能障礙，是導致重癥急性胰腺炎病死率居高不下的主要原因之一[1-3]。中西醫聯合治療AP在我國已經廣泛使用，并已取得良好的臨床效果[4-5]；芒硝是一種具有消腫、抗炎、通里攻下等功效的中藥材，外敷于腹部可減輕中-重度AP患者的炎性反應，降低IAH的發生，同時可促進腸道功能的恢復[6]。本研究選用芒硝外敷全腹部，治療中-重度急性胰腺炎合并ARDS患者，觀察芒硝外敷全腹部在中-重度AP腹內高壓合并ARDS中的效果，并探討其相關機制。

1 資料與方法

1.1 對象 回顧性收集2014年7月至2016年12月入住遵義醫學院附屬醫院重癥醫學科的急性胰腺炎患者176例，根據納入標準和排除標準選取病例82例。納入標準：①符合2014年中華醫學會外科學會制定的《急性胰腺炎診治指南》中SAP診斷和分級標準[7]；②胰腺CT評分為D或E級；③入院后腹內壓(intra-abdominal pressure,IAP)≥12 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)，經胃腸減壓等常規治療24 h IAP無下降者，或有腹腔積液但經皮穿刺引流后IAP仍≥12 mmHg者；④符合ARDS的診斷標準[8]，氧合指數小于300 mmHg；⑤發病時間<48 h；⑥ICU住院時間≥5 d；⑦患者或代理人同意我科制定的治療方案并簽署知情同意書。排除標準：①因創傷、手術、腫瘤等原因引起的SAP；②特殊類型的SAP(如妊娠、哺乳等)；③伴有嚴重其他疾病(如血液系統疾病、免疫系統疾病、嚴重的肝腎功能不全等)；④住院依從性差(如：簽字出院、放棄治療等情況)；⑤住院時間內死亡；⑥因不同原因需手術治療的患者；⑦ICU住院時間<5d；⑧患者發生嚴重不良反應。

1.2 試驗分組 將以上符合本試驗病例隨機分為對照組和治療組，其中對照組39例， 治療組43例。

1.3 治療方法 所有患者入科后予以重癥監護、心電監護、禁食禁飲、胃腸減壓、制酸抑酶、液體復蘇、改善微循環、予以空腸營養管早期腸內營養以及床旁血液凈化治療(CRRT)等，所有患者均留置導尿管監測患者腹內壓(采用膀胱測壓法)；針對患者胰腺周圍滲出，予以行床旁B超定位下腹腔穿刺引流緩解腹腔內壓力；通里攻下：清胰二號100 mL+生理鹽水100 mL灌腸治療，每天3次，且灌腸后半小時人工擴肛治療。其中治療組除以上治療外，予以芒硝外敷全腹部8～10 h，每天2次。

1.4 收集指標 患者入院第1天腹內壓(每天測量3次，取平均值)、APACHEⅡ評分、血清C反應蛋白(CRP)含量，治療第5天IAP、APACHEⅡ評分、血清CRP含量，IAP恢復時間、機械通氣時間、ICU住院時間等。

2 結果

2.1 一般資料 2014年7月至2016年12月入住遵義醫學院附屬醫院重癥醫學科的AP患者176例，根據納入標準和排除標準選取病例82例，隨機分為對照組和治療組(見表1)。

表1患者一般資料

基本資料對照組(n=39)治療組(n=43)tχ2P年齡(歲)48.23±14.2655.12±14.54-2.161-0.903男性[n,(%)]15(38.5%)15(34.9%)-0.1130.737女性[n,(%)]24(61.5%)28(65.1%)-入院第一天平均IAP(mmHg)18.74±3.5518.51±3.830.284-0.489入院時氧合指數(mmHg)151.01±43.97154.16±43.76-0.324-0.746入院第一天APACHEⅡ評分(分)16.44±3.5916.42±3.590.022-0.946入院時CT分級D級[n,(%)]22(56.4%)20(46.5%)-0.8020.370入院時CT分級E級[n,(%)]17(43.6%)23(53.5%)-需要機械輔助通氣[n,(%)]27(69.2%)28(65.1%)-0.1570.692不需要機械通氣[n,(%)]12(30.8%)15(34.9%)-入院第一天血清CRP含量(mg/L)154.10±37.14144.03±38.221.028-0.392

2.2 兩組患者經治療第5天IAP、APACHEⅡ評分、血清CRP含量變化情況 治療后兩組患者的平均IAP、APACHEⅡ評分、血清CRP含量均明顯下降，但治療組患者較對照組患者下降明顯，且差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

組別例數治療第5天平均IAP(mmHg)治療第5天APACHEⅡ評分(分)治療第5天血清CRP含量(mg/L)對照3914.59±4.2110.44±3.0350.32±30.37治療439.30±2.79?7.37±2.21?31.14±18.00?t6.7615.2574.619P<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者氧合指數恢復正常時間、腹內壓恢復正常時間、機械通氣時間、ICU住院時間的比較 經積極治療后，兩組患者均病情好轉后轉專科或下級醫院繼續治療，但治療組患者氧合指數恢復正常時間、腹IAP恢復正常時間、機械通氣時間、ICU住院時間均較對照組患者短，且差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

組別例數氧合指數恢復時間(d)IAP恢復正常時間(d)機械通氣時間(d)ICU住院時間(d)對照393.67±1.476.77±2.445.62±4.4514.72±5.27治療432.53±1.18?4.09±1.59?3.21±2.62?8.28±2.44?t3.855.7823.0147.211P0.032<0.0010.003<0.001

機械通氣對照組n=27，治療組n=28。

3 討論

AP是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，迄今為止，病因仍不明確，與過多飲酒、高脂血癥、膽結石等有關；AP死亡率高，尤其是重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)，死亡率高達36%～50%[9]。AP后炎癥因子刺激腹膜后神經叢，產生大量腹腔滲出液，并致使腹腔內器官血液循環再分配灌注，從而導致多器官功能障礙(Multiple organ dysfunction syndrome ，MODS)，而胃腸道功能障礙往往先于其他臟器，進一步出現腸道菌群及內毒素移位，再次產生大量炎癥因子，形成一種惡性循環，大量腹腔積液集聚在腹腔、腹膜后等間隙，最終導致IAH，甚至出現ACS，大大增加患者死亡率[10-11]。因此，盡早解除IAH或ACS對改善AP患者的預后有重要意義。IAH或ACS的發生機制可能存在以下幾方面原因：①AP后腸麻痹導致的腸道積液、積氣以及腹腔內組織大量壞死和液體滲出；②AP后大量白蛋白丟失，導致血管滲透壓降低，腹腔內組織器官水腫；③在AP的救治過程中，大量輸血輸液使血容量增加，血管內液體滲出等[12]。既往有研究認為AP合并IAH或ACS早期行外科手術治療能有效降低患者腹內壓(Intra-abdominal pressure，IAP)，但近年越來越多的研究發現，早期對IAH或ACS患者行手術減壓并不是最佳治療方案，且并發癥多，其原因可能與以下兩方面有關：①外科術后可增加患者腹腔感染的機會，加重患者感染；②腹腔內臟器長時間暴露，可能會出現重要臟器發生水腫，進一步導致IAP升高，甚至可能出現患者病死率增高[13]。目前AP合并IAH或ACS的內科保守治療逐漸得到廣大醫務人員的認可，其主要方式包括胃腸減壓、內科藥物(制酸、抑酶、抗感染等)、空腸營養、血液凈化(床旁CRRT)、床旁B超定位下經皮腹腔穿刺置管引流術等治療[14-16]。

芒硝，化學名稱為十水合硫酸鈉，是一種分布較廣的硫酸鹽礦物，且是一種常見的中藥材；具有清熱瀉下、利尿、促進胃腸蠕動等功效[17-18]；另有研究發現，芒硝外敷還用于闌尾膿腫[19]、腹腔膿腫[20]等，并已取得較好的治療效果。芒硝還具有一個更重要的作用——強大的吸水能力，能將腹腔內、腹膜后以及組織間隙內水分吸出，減輕腹腔內組織水腫及腹脹程度，利于腸道功能恢復，從而降低腹腔內壓力，減少并發癥[21]。

本研究使用芒硝外敷全腹部，治療中-重度AP合并IAH患者，通過觀察患者的不同臨床指標，探討芒硝在中-重度AP合并IAH患者中的作用，研究得出：治療組患者經治療后第5天腹內壓、APACHEⅡ評分、血清C反應蛋白含量下降程度以及腹內壓恢復正常時間、氧合指數恢復正常時間、機械通氣時間、ICU住院時間等均較對照組變化明顯，說明芒硝能有效降低中-重度AP患者IAH，并能縮短ARDS時間，在中-重度AP合并IAH中具有積極的治療作用；但本研究對照組未進行安慰劑治療，可能會出現數據偏倚，以及本研究只對該類患者短時間的療效進行評估，未進行遠期隨訪觀察，這對總體療效有一定的局限性，尚需更多的臨床觀察證實。