清膽和胃大柴胡湯

李步滿，北京大學首鋼醫(yī)院中醫(yī)科主任，學科帶頭人。兼任中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會常務委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會常務理事。主要從事中醫(yī)藥防治糖尿病及并發(fā)癥、代謝性心血管病的臨床與基礎研究。擅于運用中醫(yī)藥治療內(nèi)科病、婦科病、產(chǎn)后病、疑難雜病等。

大柴胡湯來源于張仲景所著《傷寒雜病論》，為表里雙解劑，具有和解少陽，內(nèi)瀉熱結之功效。主治少陽陽明合病，往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。臨床常用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。

臨證時其用法主要為柴胡半斤（24g），黃芩三兩（9g），芍藥三兩（9g），半夏半升（12g），生姜五兩（15g），枳實四枚（12g），大黃二兩（6g），大棗十二枚（9g）。（注：按古之一兩、今之一錢（3g）計量，臨證可根據(jù)病情及體質(zhì)調(diào)整用量）

煎服方法：以水一斗二升，煮取六升，去渣再煎，溫服一升，日三服。即以水2400ml，煮上列各藥至1200ml，去藥渣，再煎至600ml，溫服200ml，每日服3次。

和解少陽，兼瀉里熱

大柴胡湯系張仲景為少陽陽明合病所設，少陽郁熱兼陽明里實證之主方。《傷寒論》原文第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先于小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”第136條：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。”第165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》第12條：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”根據(jù)條文以方測證分析認為，本證多由病在少陽兼邪入陽明，化熱成實所致。熱擾陽明，胃氣內(nèi)結，則胃脘痞硬;胃氣上逆，則嘔吐;熱迫大腸，下迫下注，則下利;或濁熱內(nèi)結，則大便硬;熱結陽明，胃氣壅滯，則胃脘拘急或疼痛，或按之痛;膽熱擾心，則心煩;膽熱上攻，則口苦;膽熱逆亂經(jīng)脈，則胸脅苦滿或疼痛;胃氣不降，則不欲飲食;正氣乘其勢而抗邪，則往來寒熱或潮熱;舌紅，苔黃，脈弦數(shù)均為少陽陽明郁熱之征。治療以和解少陽，內(nèi)瀉熱結為主。

本方功能和解少陽、兼瀉里熱，是小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。方中柴胡專入少陽、疏邪透表為君藥，黃芩擅清少陽之郁熱，與柴胡同用，能和解少陽，是為少陽病未解、往來寒熱、胸脅苦滿而設;少用大黃瀉熱通腑，枳實行氣破結，二者相配，可內(nèi)瀉熱結，是為“熱結在里”之心下痞滿硬痛、大便不解、嘔不止、郁郁微煩而設;芍藥緩急止痛，配大黃可治腹中實痛，伍枳實能調(diào)和氣血，協(xié)柴胡、黃芩清肝膽之熱，以防木乘中土;半夏和胃降逆，生姜重用則止嘔之功更著，以治嘔逆不止;大棗和中益氣，合芍藥酸甘化陰，既可防熱邪入里傷陰之虞，又能緩和枳實、大黃瀉下傷陰之弊。總之，本方配伍體現(xiàn)了和解及攻下兩法的結合運用，但以和解少陽為主、瀉下之力較緩。

辨證施治應用之道

綜合現(xiàn)代醫(yī)學研究報道，大柴胡湯具有抗炎，鎮(zhèn)靜，雙向調(diào)節(jié)免疫機能，利膽，降低括約肌張力，降低膽石形成率，防止動脈硬化，保護肝臟，調(diào)節(jié)新陳代謝，降血脂，降血壓，抗過敏，鎮(zhèn)痛，止嘔等作用，這些藥理作用是該方廣泛應用于治療臨床各科疾病的基礎。

方劑功效：和解少陽，通下里實。

適應證候為少陽陽明熱證，表現(xiàn)為胃脘痞硬，嘔吐，下利，或大便硬，胃脘拘急或疼痛，按之痛，心煩，口苦，胸脅苦滿或疼痛，不欲飲食，往來寒熱或潮熱，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

若有胃脘脹滿者，加萊菔子、神曲，以消食化積;若有黃疸者，加茵陳、梔子，以清熱利濕退黃;若有膽結石者，加海金砂、郁金、石葦，以利膽化石消石;若有脅痛者，加延胡索、桃仁，以行氣活血止痛;若眩暈者，加天麻、菊花，以清眩止暈;若心煩失眠者，加酸棗仁、黃連，以清心益血，舍魂安神等。

因本方屬攻下邪熱之劑，故里虛者禁用。

可治療多科疾病

大柴胡湯臨床運用以消化系統(tǒng)的病癥最多。肝、膽、胰三臟器病變表現(xiàn)多集中在胸脅以下和上腹部，這和張仲景原文“心下急”“心下痞硬”和“按之心下滿痛”的描述從部位上講是一致的，大柴胡湯可以作為治療此類疾病的專方。如膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥;胰腺炎;肝炎;急性胃炎、膽汁返流性胃炎、胃潰瘍穿孔;急慢性闌尾炎;麻痹性腸梗阻等。近代以之治療急腹癥，可避免手術之苦，尤具優(yōu)勢。在日本，大柴胡湯已被制成顆粒劑和片劑，廣泛用于治療肝功能障礙、黃疸、膽結石、膽囊炎等疾病。

循環(huán)系統(tǒng)疾病，如高血壓、慢性心衰、膽心綜合征等。

呼吸系統(tǒng)疾病，如急性扁桃腺炎、支氣管哮喘、肺部感染等。

代謝性疾病，如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風性關節(jié)炎、脂肪肝等。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如急性腦血管病、腦卒中合并肺部感染、頭痛、三叉神經(jīng)痛、失眠、眩暈等。

婦科病癥，如婦科急性感染性疾病、盆腔炎、盆腔粘連癥、經(jīng)行咽喉腫痛等。

兒科病癥，如小兒發(fā)熱、小兒胃腸型流感、小兒中毒性腸麻痹等。

皮膚科病癥，如痤瘡、帶狀皰疹、脂溢性皮炎、酒糟鼻、膽汁淤積性瘙癢癥等。

一方治多病是中醫(yī)的特色，異病同治的關鍵在中醫(yī)辨證。大柴胡湯主治少陽病兼里實證，選用其治療各科疾病時，必須抓住少陽病兼邪熱入里，熱結于里這一病機，抓住證候要素：腹脹腹痛、惡心嘔吐、便秘、發(fā)熱（寒熱往來）、口干苦、食欲不振。不僅要注意到方證的具體表現(xiàn)，還應當注意結合中西醫(yī)的各種診斷技術以及患者的既往病史，如患者既往有肝膽胰疾患，出現(xiàn)了大柴胡湯的應用指征即可使用，務求“方證相對”才是臨床取效的關鍵。