病有所醫：中國特色醫療保障制度發展與完善

王遠美

病有所醫，是人民基本的健康需求，是人類社會文明進步的重要標志，是國內和諧穩定、持續健康發展的重要保證，也是健康中國實現的應有之義。新中國成立以來，中國醫療保障制度經歷了從無到有、從有到優。70年的不懈堅持與努力，太多的經驗和教訓，成就了今天日臻完善的中國特色醫療保障制度。回顧中國醫療保障制度的歷史脈絡， 總結經驗，取其精華，對全面了解、正確評價和不斷深化醫療保障制度改革，建立完善的中國特色醫療保障制度非常必要和迫切。

1 醫療保障制度概述

1.1 醫療保障制度概念

醫療保障制度一般指醫療保險制度。醫療保險制度是為了確保社會經濟發展和穩定，在公民年老、疾病、傷殘等情況下，由政府和社會依法提供的物質幫助，通過有效的物質幫助能夠確保公民的基本生活。醫療保障制度是社會保障制度的重要組成部分，也是目前世界上應用比較普遍的一種醫療衛生費用管理模式。

1.2 醫療保障制度基本特征

（1）普遍性。醫療保障制度既是公民“病有所醫”的基本途徑和需求，又是整個社會可持續健康發展的重要保障，是世界各國和地區醫療保障制度建設的主要形態，對所有公民均適用。

（2）公正性。公平正義是一國社會制度的基本特性[1]。因此，包括醫療保障制度在內的現代社會保障體系的政策設計也必須符合公平正義原則要求。這也是我國醫藥衛生體制改革過程中一直遵循的價值原則和目標，并將其貫徹到每個環節。自新中國建立以來，醫療保障制度一直處于不斷完善之中，其實質是一個不斷走向更高層次公平正義的過程[2-3]。

（3）適應性。作為一項基本的社會制度，醫療保障制度必須與一定歷史時期的社會關系和生產力發展水平相適應。醫療保障水平一定要與本國的經濟發展水平相適應，不能超越個人、企業、政府所能承擔的保障供給能力。我國醫療保障制度的產生和發展歷程，突出反映了我國不同發展時期的社會狀況和經濟發展水平。

（4）多樣性。縱觀世界各國和地區的醫療保障制度特點和發展趨勢，目前還沒有發現一種萬能的醫療保障制度能夠全面覆蓋全體居民，每種制度都有其優缺點。各國均會考慮各自的社會狀況和經濟發展水平、文化傳統和價值取向等因素，多采用一種醫療保障模式的基礎上，形成多樣性、分層次的混合模式實現醫療保障制度的全覆蓋，充分發揮社會各階層的積極作用。如德國以社會保險制度為主，但也有10%左右人群以商業保險解決醫療保障問題。以美國為代表的商業醫療保險類型，政府保障計劃約覆蓋25%的人群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險計劃覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業保險的方式為員工提供醫療保障[4]。

2 計劃經濟體制下中國醫療保障制度形成與規范(1949-1978年)

2.1 醫療保障制度基本形成（1949-1956年）

1949年，新中國成立。由于建國后的國家經濟政策受世界局勢和前蘇聯經濟體制的影響，我國“醫療保障制度在高度集中的經濟體制下建立起來”[5-6]。1956年，全國人大一屆三次會議通過了《高級農村合作社示范章程》，不久全國普遍出現了以集體經濟為基礎，集體與個人相結合，具有互助互濟性質的農村合作醫療[7]。至此，我國以公費醫療、勞保醫療、農村合作醫療為主要內容的醫療保障制度基本形成[8]。

新中國建立初始，百廢待興，人民的健康水平直接影響到國家的建設、生產的發展。在一窮二白的建國初期，國家啟動醫療保障制度的建設，直接體現了“為人民健康服務，為社會主義建設服務”[9]。特定的時期，特定的歷史階段，這一初級衛生保健水平的醫療保障制度是時代的產物，適應當時背景下的國情，雖然有著不可回避的問題，但在保證勞動者健康、促進國家建設和經濟發展方面起到了非常重要的作用。

2.2 醫療保障制度逐步穩定和規范（1957-1978年）

1957年初，我國社會主義改造基本完成，開啟了全面建設社會主義時期。1957年9月，中央在八屆三中全會上作了《關于勞動工資和勞保福利問題的報告》。報告明確指出“勞保福利”與我國目前人口多、底子窮、廣大農民生活水平還比較低的現狀不相適應”；為改變醫療保障制度中存在的不合理和克服嚴重的浪費現象，并明確了今后衛生醫療工作的方向[10]。1965年10月，衛生部等部門先后發文[11-12]，對公費醫療和勞保醫療制度相關問題進行了適當地調整和完善。在此期間，農村合作醫療制度得到廣泛普及和完善。1979年12月，衛生部等聯合發文糾正了合作醫療制度中形式主義的東西和不切實際的做法[13]。

在建國初期計劃經濟體制下形成的中國醫療保障制度，盡管存在國家及企業負擔過重、控費機制欠缺、社會化程度低以及公平性差等無法回避的缺陷，但它對于保障人民的身體健康、促進社會主義經濟快速恢復和維護社會的穩定起到了突出作用，為世界所矚目[14]。

3 醫療保障制度轉型改革探索(1979-1998年)

1978年12月，黨的十一屆三中全會確立對外開放而對內改革的路線方針。隨著改革開放的不斷深化，原來建立在計劃經濟體制之下的醫療保障制度與改革開放的時代已不相適應，合作醫療和勞保醫療經歷了巨大的變革。在農村，集體經濟體制逐步得到改革，依托于集體經濟的農村合作醫療制度很快衰弱。在城市，由于國有企業經營出現困難，勞保醫療的覆蓋率與保障水平顯著性下降。有數據顯示，1998年城市人口中沒有醫療保障的比例達44%，農村人口中沒有醫療保障的比例達87%[15]。

20世紀80年代，國家對社會醫療保障制度進行了系列改革和多方面的探討，對控制醫療衛生費用過快增長起到了一定的作用，但很難從根本上解決原有的各種問題。如1989年衛生部和財政部頒布了《關于公費醫療管理辦法的通知》等，對傳統公費醫療保障制度改革進行新的探索[16-17]。1989年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經濟體制改革要點》提出在丹東、四平、黃石、深圳、海南等地進行社會保障制度綜合改革試點。1994年，國務院批準在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”[18]。在“兩江試點”的基礎上，1996年4月，國家將試點范圍擴大到50多個城市和地區。

自1994年國務院決定在鎮江、九江進行職工醫療制度改革試點開始，我國開啟了計劃經濟下的醫療保障制度向市場經濟下醫療保障制度轉變的改革歷程。經過試點，對職工醫療的費用籌措、使用范圍、支付形式和管理方式等進行了改革，建立了社會統籌和個人賬戶相結合的醫療保障制度。試點改革使職工的基本醫療得到保障；醫患雙方的費用支出制約機制使得醫療費用過快增長的勢頭有所遏制，促進了醫療保障的社會化，為醫療機構和企業深化改革、建立現代企業制度創造了條件[19]。

4 新型醫療保障制度建立(1999-2008年)

4.1 城鎮職工基本醫療保險制度建立

1998年12月，國務院發布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式確立了我國城鎮職工基本醫療保險制度[20]。該決定計劃用3～5年時間，初步建立起社會統籌和個人帳戶相結合的基本醫療保險制度，覆蓋城鎮全體勞動者，并逐步形成包括基本醫療保險、補充醫療保險、社會醫療救助以及商業醫療保險等多層次的醫療保障體系[19]。城鎮職工基本醫療保險制度的建立，為推進我國醫療保險制度改革提出了總體思路和具體目標，明確了體制框架，為改革提供了科學的指導。

4.2 新型農村合作醫療制度建立

2002年10月，國務院提出在全國建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度，新農合由衛生部負責，醫療救助由民政部負責[21]。2003年1月，國務院辦公廳以國辦發〔2003〕3號轉發《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，標志著新型農村合作醫療制度逐步建立，針對農村戶籍人口的基本醫療保險制度正式建立[22]。新型農村合作醫療制度2003年初開始試點，之后覆蓋面迅速擴大。新型農村合作醫療制度的實施，極大地提升了社會基本醫療保險制度在城鄉之間的公平性，且各級財政補貼水平隨著國家經濟發展逐年增加。

4.3 城鎮居民基本醫療保險制度建立

2006年，部分省市開始構建完整的社會基本醫療保險制度體系。2007年，《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》出臺。該項制度的實施，意味著社會醫療保障制度把我國居民都納入了保障范圍，初步構成了覆蓋全體國民的中國醫療保障制度體系。

5 新型醫療保障制度發展與完善(2009-2018年)

5.1 醫療保障向全民醫保制度發展(2009-2011年)

2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，旨在著力解決“看病難、看病貴”等問題。2010年，《社會保險法》規定了全民醫療保障制度的基本架構；2011年，人力資源與社會保障部等印發《關于領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險有關問題的通知》，將領取失業保險金人員納入職工醫保；2012年，6 部委聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的試點意見》，明確為城鄉居民建立大病保險制度；同時，全面推開城鎮居民醫保制度，重點解決了城市“一老一小”、大學生，以及流動人口參保問題[23-24]。

自此，醫療保障覆蓋范圍不斷擴大，保障水平隨著國內經濟發展而大幅度提高，醫保支付方式改革不斷深化，統籌層次不斷提升，醫療保障從政策全覆蓋走向全民醫療保障制度。

5.2 全民醫療保障制度發展與完善（2012-2017年）

在這個時期，全民醫療保障制度發展并逐步完善，并在部分領域取得突破性進展。2016年1月，國務院出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫療保險制度[25]。建立統一的城鄉居民醫療保險制度對于實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會以及推進醫藥衛生體制改革具有重要意義。

6 新型醫療保障制度向更高層次邁進（2018年以來）

2018年5月，國家醫療保障局正式成立。集定價、采購、支付與監管于一身的國家醫療保障局，大大拓展了現有醫療保障的管理和服務范圍，提升了醫療保障在醫療體系中的作用，有利于統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好地服務于“健康中國”。

牢記初心，不忘使命。借助于互聯網、人工智能飛速發展的信息化時代，促進互聯網與醫療保障制度的深度融合與創新，不斷完善我國多層次醫療保障體系，拓展“互聯網+”與大數據在醫療保障制度中的應用與持續創新。實現全國醫療保障大數據互聯互通，基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算穩步推進，為人民提供更加高效、便捷、安全的醫療保障服務，不斷地增強人民群眾的獲得感和幸福感。

7 結語

醫療保障制度是保障國民健康權的最有效手段之一，關系國計民生。發展并完善全民醫療保險制度，構建全面、公平、高效的社會醫療保障體系，對于社會的穩定、經濟的發展以及全面小康的構建具有重要意義。

從1949到2019，70年，醫療保障從覆蓋少數人到基本全覆蓋；70年，人均預期壽命從35歲增長到77歲；70年，從缺醫少藥到全民健康……。70年，只是歷史長河之一粟，但中國醫療保障制度卻從無到優，滄海桑田。70年砥礪奮進，中國醫療保障制度的發展為世人矚目；70年開拓創新，鑄就了中國特色醫療保障制度的輝煌；70年春風化雨，為破解世界性醫改難題貢獻出了中國智慧。

病有所醫，健康中國，已近在咫尺。不論是過去，還是現在，抑或是將來，黨和國家始終關心人民群眾的身心健康，為人民謀幸福。尤其是黨的十八大以來，《“健康中國2030”規劃綱要》和《健康中國行動（2019-2030年）》的發布，充分體現黨和國家滿滿的民生情懷。“沒有全民健康，就沒有全面小康”，一句平凡樸實的話語，表達了習總書記那份對人民深沉、真摯的情感，贏得了全社會強烈而深刻的共鳴！