身痛逐瘀湯配合針灸治療腰椎間盤突出癥孔鏡術后下肢麻木32例

李發東，趙永勝，趙 輝，孟 剛，郭 鑫，楊新成，潘有龍

(新疆維吾爾自治區昌吉州中醫醫院 骨二科,新疆 昌吉 831100)

腰椎間盤突出癥是由于某些原因造成纖維環破裂，髓核突出，壓迫或刺激神經根或硬膜囊產生的以腰痛及下肢放射痛、麻木為主要癥狀的病癥。對于相對年輕、病理以椎間盤突出為主的患者，椎間孔鏡下椎間盤摘除是目前首選的手術方法，能快速緩解患者的疼痛，但一部分患者手術后遺留患側下肢麻木的癥狀(其中部分患者術前已有麻木癥狀，部分是術后新發)。崔志明等[1]研究表明，腰椎間盤突出癥術后出現患肢麻木的比例為21 %～67 %，部分麻木存在時間較長，影響了術后療效。筆者對術后存在下肢麻木的患者，采用身痛逐瘀湯口服配合針灸治療，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2014年1月～2017年8月之間在我院行腰椎間盤突出椎間孔鏡術后有下肢麻木癥狀的患者66例，隨機將患者分為治療組32和對照組34例。治療組中，男20例，女12例；年齡24歲～60歲，平均(40.00±8.16)歲；病程最短1個月，最長3 a，平均(10.55±2.21)個月。對照組中，男21例，女13例；年齡22歲～58歲，平均(42.35±8.71)歲；病程最短3周，最長2年6個月，平均(9.98±2.12)個月。兩組患者性別、年齡、病程無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①MRI、CT顯示腰椎間盤突出或脫出，X線片示(過伸、過屈)無明顯腰椎不穩，CT示無鈣化及先天椎管狹窄；②單節段的單純腰椎間盤突出或腰椎間盤突出伴椎管狹窄患者，行保守治療3個月以上，療效不佳或反復發作；③急性椎間盤突出或脫出導致明顯的神經功能受損和嚴重的神經根性疼痛患者，保守治療2周以上無效，臨床表現以腰痛伴下肢放射痛、麻木為主。

1.3 排除標準

①存在腰椎感染、腫瘤、占位病變、畸形、腰椎不穩和滑脫；②骨性腰椎管狹窄癥；③合并內科疾病不能耐受手術的患者。

2 治療方法

2.1 手術方法

椎間孔鏡手術方法：患者取俯臥位，腰4/5間隙一般選用局麻，行患側椎間孔入路，腰5/骶1間隙一般選用全麻，行椎板間隙入路，術中使用椎間孔鏡及射頻消融系統，在體表標記穿刺方向及穿刺點，按照標記的正位、側位方向進行穿刺，正位透視到達椎弓根內緣，側位透視在椎體后緣，置入導絲，尖刀切開皮膚約1 cm，放置導桿，用不同直徑導管，逐級擴張軟組織，取出中間導管，沿導桿依次應用3.5 mm、6.5 mm、7.5 mm環鋸，絞除上關節突部分骨質，擴大椎間孔，此時應掌握好力度，避免捅入椎管損傷神經，擴大椎間孔后放入直徑7.5 mm、尖端呈鴨舌帽樣的工作通道，根據椎間盤突出位置，工作通道可調整方向，探查神經根，用髓核鉗摘除突出的髓核組織，顯露神經根、黃韌帶及后縱韌帶，用雙極射頻止血，消融殘余的髓核組織，并行纖維環成形，探查神經根確認減壓徹底，硬膜囊波動良好，移動和旋轉工作通道，以顯露不同的位置和方向，再次探查神經根周圍是否有游離髓核，徹底松解神經根，術野充分止血，沿工作通道注入地塞米松磷酸鈉注射液1 mL，拔出工作通道，沖洗傷口，放置引流，縫合皮膚，貼敷切口。摘除髓核送病檢。術前定位如圖①、②所示，減壓術后鏡下如圖③所示。

2.2 術后治療及康復

術后予以抗生素預防感染(手術當天使用)，甘露醇及地塞米松靜點3 d減輕神經根水腫，雙氯芬酸鈉雙釋膠囊口服3 d～6 d消炎鎮痛，兩組術后臥床12 h后可在腰圍保護下行走，每次不超過10 min，指導患者進行直腿抬高練習，防止神經根粘連，1個月后指導患者行腰背肌功能鍛煉，術后3個月內避免身體扭轉、提重物、彎腰、久坐等，佩戴腰圍2個～3個月。

2.3 治療組

針灸治療：取穴：腰夾脊、腎俞、腰眼、大腸俞、腰陽關、環跳、委中、陽陵泉、承扶、風市、足三里、陰陵泉、昆侖、承山、懸鐘穴、阿是穴，反復提插轉，直至出現向臀部或腿部放射的針感，兩組均留針30 min，15 min行針1次，每天1次,14 d為1療程。中藥治療：選用身痛逐瘀湯加減制成顆粒劑口服，藥物組成：牛膝15 g、地龍15 g、香附12 g、羌活10 g、秦艽15 g、當歸12 g、川芎12 g、黃芪20 g，蒼術10 g、黃柏12 g、五靈脂12 g(炒)、桃仁10 g、白芍15 g、紅花10 g、沒藥9 g、甘草3 g,每次1格，分早、晚飯后溫水沖服，2周為1療程。

西藥治療：甲鈷胺片0.5 mg，口服，每日3次。

2.4 對照組

甲鈷胺片0.5 mg，口服，每日3次，連續口服2周。

3 療效分析

3.1 療效標準

采用VAS評分對患者麻木程度進行評估：10分為最嚴重的持續性麻木，0分為無麻木，讓患者自己對治療前及治療后麻木程度進行評分；腰椎采用日本骨科學會29分下腰痛疾患療效評定標準(JOA)進行評分。

3.2 統計學方法

3.3 治療結果

兩組患者術后麻木經治療后均有改善，治療前VAS評分比較無統計學意義(P>0.05)，治療后VAS評分比較有統計學意義(P<0.05)，組間比較，治療后療效比較有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。詳見表1。兩組術前、術后臨床療效比較，兩組患者經手術治療后癥狀均明顯改善，腰椎功能改善評分有統計學意義(P<0.05)，組間療效比較無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 治療組與對照組治療前后下肢麻木VAS評分比較

表2 治療組與對照組治療前后腰椎功能JOA評分比較

4 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科臨床較為常見的疾患之一，其中80 %以上的患者可以通過保守治療改善癥狀，少部分需手術治療。對于有手術適應證的椎間盤突出甚至同時伴有椎管狹窄的患者，均可以在椎間孔鏡下完成手術治療。鄧毅勇等[2]認為，椎間孔鏡是治療腰椎間盤突出癥非常好的一種微創手術方法，鏡下操作清晰、直觀，具有創傷小、療效顯著、安全性高等特征，術后6個月療效，優良率達到86.70 %。鞏陳等[3]研究認為，椎間孔鏡BEIS術和椎板間開窗髓核摘除術治療單節段單側腰椎間盤突出癥效果相當，但孔鏡術后的患者出血量少、住院時間短、術后恢復快。由此可見，孔鏡下椎間盤摘除術是目前臨床手術治療腰椎間盤突出癥的首選方法。筆者在孔鏡下行椎間盤摘除的同時行神經根管擴大，使受壓的神經根得到充分松解，恢復正常的血供，神經得到營養，由于其創傷小，術后患者恢復快，可早期下床，樹立恢復信心，通過臨床病例隨訪，絕大部分患者療效滿意。

術后部分患者出現下肢麻木的癥狀，有些患者是術前已經存在，有些是新發。據研究報道，腰椎間盤突出癥患者術前下肢麻木發生率為76 %[1]。腰椎間盤突出癥手術后患肢新發或繼續遺留有麻木癥狀的因素很多，研究認為除與手術造成神經根損傷、減壓不徹底、術后病灶區血腫機化及神經根粘連等因素有關外，還與年齡、病程長短、受壓神經根的直徑、椎間盤突出類型和椎間盤鈣化密切相關[1]，術后遺留的麻木影響了手術效果。筆者在術后消炎鎮痛、脫水、減輕神經炎性水腫、營養神經等基礎治療上選用身痛逐瘀湯口服配合針灸治療術后麻木，術后以局部瘀血阻滯、氣血運行不暢為主要病機。此方活血行氣、祛瘀通絡止痛，方中桃仁、紅花、當歸、川芎活血祛瘀；土鱉蟲、地龍通絡止痛；沒藥、香附、元胡、靈脂行氣止痛；秦艽、羌活、蒼術祛風除濕，牛膝引經；原方基礎上加用白芍與甘草兩味配伍應用；起到柔筋止痙的功用，對術后血瘀氣滯有很好的調理作用，同時配以針灸治療以舒筋通絡。周國祥等[4]認為，針刺治療可能是通過改善血液循環、降低炎性因子、改善神經營養、松解粘連、解除壓迫、提高神經傳導速度，達到治療腰椎間盤突出癥患者麻木癥狀的目的。張琦[5]研究發現，夾脊電針可能通過上調模型兔退變腰椎間盤組織中Bcl-2蛋白表達、下調Bax蛋白表達，減少細胞凋亡，從而對模型兔腰椎間盤退變發揮調控作用。佟帥等[6]研究發現，針刺療法可以延長神經營養因子及其受體的分泌時間及含量，通過調節內源性神經營養因子的變化促進周圍神經損傷的修復。因此，針灸刺激可以有效的抑制痛覺的傳導，提高人體痛閾，增強局部的新陳代謝，緩解肌肉的痙攣狀態，改善微循環，促使炎性因子的吸收和代謝，從而減輕局部組織和神經的腫脹，改善受壓神經根的缺血缺氧的狀態，通過以上途徑改善腰突癥術后患肢麻木的癥狀。

椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥臨床療效確切，優點突出，對術后遺留下肢麻木的患者在常規治療基礎上運用身痛逐瘀湯配合針灸治療取得了滿意的療效，值得臨床推廣。