喘嗽貼敷劑治療兒童哮喘111例*

熊訓斌，鄒隆嬌，游立華，劉 婷，熊 芳，帥 敏，付榮輝，陳洪嬌，劉子修，梁秉文

(1.江西省宜春市奉新縣中醫院,江西 宜春 330799；2.中國人民解放軍第四五四醫院，江蘇 南京 210002)

支氣管哮喘是一種以嗜酸細胞、肥大細胞為主的氣道變應原性慢性炎癥性疾病，本質為氣道的慢性炎癥，臨床常表現為反復發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶及可逆性氣流受限[1～2]。傳統醫學認為，本病屬“哮病”“喘證”范疇[3],是一種發作性的痰鳴氣喘疾患。發時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。與稟賦不足、風寒、寒濕有關。易因氣候驟變而誘發。小兒哮喘的主要原因系由于肺、脾兩經的氣不足，不耐風寒所致。一般急性支氣管哮喘，多為熱證、實證；一般肺脾虛弱、反復發作，已成慢性的，多為寒證、虛證[4～5]。因此，小兒哮喘，不外乎寒熱虛實。但臨診時必須注意寒熱的轉化，虛實的互見[6]。

傳統哮喘敷貼治療因其無須服藥，簡便易施，長久以來運用于臨床治療，特別是小兒的哮喘治療，療效確切，依從性好。但是同一方劑，因制作工藝、方法、輔料成分及比例不同，導致藥性透皮深度不同，而治療效果有較大的差別；針對寒、熱、虛、實的不同而調配不同藥物成分和比例，治療效果也不同；選擇不同貼敷的穴位，其療效也不甚相同。筆者根據當地位居長江以南的氣候特點及小兒體質特征，依清代名醫張璐治療咳喘的敷貼方為基礎進行加減，改進制作工藝，遵從三伏節氣，選擇背部肺俞、心俞、膈俞穴位進行貼敷治療觀察，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以2011年7月14日～2013年8月20日江西省宜春市奉新縣中醫院已明確診斷為哮喘的111例兒童患者納入觀察。其中男71例，女40例；年齡<1歲39例，1歲～5歲72例；病程<3個月18例，3個～6個月31例，>6個月62例，平均21.1個月；平均病程5.2個月。將以上患者按隨機數字表分為治療組和對照組。治療組59例，其中男37例，女22例；年齡<1歲21例，1歲～5歲38例；病程<3個月16例，3個～6個月29例，>6個月14例。對照組52例，其中男34例，女18例；年齡<1歲18例，1歲～5歲34例；病程<3個月4例，3個～6個月24例，>6個月24例。兩組在年齡方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組年齡比較

1.2 診斷標準

中醫學根據國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[7]中兒科哮喘的診斷依據。臨床醫學參照中華醫學會兒科呼吸學組《中國兒童哮喘診斷與防治指南》[8]。

1.3 納入標準

符合中、西醫小兒支氣管哮喘的診斷標準。

1.4 排除標準

①存在嚴重心、腦、肝、腎等疾病的患兒；②雖符合診斷標準，但治療期間依從性不好的患兒；③對所貼藥物嚴重過敏或因藥物刺激起皰，皮膚破損而不能堅持再貼敷的患兒。

2 治療方法

2.1 喘嗽貼敷劑制作

借鑒清代名醫張璐的敷貼外治方[9]為主方進行加減制作。具體藥物成分及比例：白芥子21 g，延胡索21 g，細辛12 g，肉桂12 g，生姜汁50 mL，淀粉50 g。白芥子15 %，細辛10 %，延胡索15 %，生姜汁10 %，肉桂10 %，淀粉40 %，合計100 %。制作工藝：采取粉碎、煎煮，部分液體發酵法，按配比組成，反復揉按搓捻成軟膏劑型，冷藏備用。

2.2 使用方法

按每1 g～2 g調擦于3 cm×2.5 cm醫用膠布上，于肺俞、心俞、膈俞3對穴位任選一對穴位貼敷，4歲以上為肺俞、心俞、膈俞三對穴位同時貼敷，每劑貼敷4 h～24 h，10 d次為1療程，3個月以內的嬰兒醫用膠布面積為2 cm×1.5 cm。兩組均單純采用喘嗽貼敷劑。非三伏貼對照組在全年三伏貼以外時候進行。每天貼敷1次，每日貼敷4 h～24 h(視貼敷局部皮膚發紅為度，發皰即停止)，10 d次為1療程。治療組，采用非三伏天貼10次，三伏天貼10次的治療方法。

3 療效分析

3.1 療效標準[10]

治愈：哮喘完全控制，哮鳴音消失，1 a內未再發作1次哮喘，3 a內發作次數每年<1次，且癥狀輕微；好轉：哮喘癥狀緩解或發作次數減少，或雖發作，需住院次數減少1次<；1 a內發作次數<2次，3 a內發作次數每年<3次；無效：癥狀無變化，發作次數不減少。

3.2 實驗倫理學

①實驗遵循赫爾辛基宣言[11]相對應條款執行。②該課題申請江西省衛生廳中醫藥科研基金，通過含倫理委員會成員的專家組評審立項，課題立項批準編號2012 B015。③提高患者的依從性和減少不適感：由于三伏天氣候炎熱，采用白天注意力分散的時候貼敷，不使用空調，夜間則可以使用空調。

3.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件，計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

兩組臨床療效比較，χ2=8.851，P=0.003，P<0.05，差異有統計學意義。

3.5 隨訪結果

治療1個療程后，分別對治療組和對照組有效和無效的111例患兒進行電話隨訪和接診隨訪，治療組至治療3 a止，共有2例無效，對照組有5例無效。對照組有3例于第2年和第3年進行三伏貼治療治愈。

4 典型病例

林×，女，4歲，自出生3個月出現哮喘反復發作，每年發作次數在10次以上，2011年7月14日開始貼敷本穴位貼敷劑3次，癥狀緩解，共貼敷10 d，至今未再發作。

5 討 論

5.1 療效分布

哮喘是當今世界最常見的慢性疾病之一，近20 a來，哮喘發病率保持增加，目前以每10 a 20 %～50 %比例增長。2004年世界衛生組織發表的《全球哮喘負擔報告》公布，目前世界范圍內約有2億哮喘患者，2000年我國平均累計患病率在1.97 %，我國兒童哮喘患病率在0.74 %～4.52 %[12]。

通過對喘嗽貼敷劑三伏天貼敷組(治療組)和非三伏天貼敷組(對照組)兩組患者1 a～3 a的觀察，發現70 %3歲以內患兒經過1個療程的穴位貼敷，不再復發或發生哮喘的次數明顯減少；病情變化為每次發作癥狀減輕，原需住院者改善為門診進行穴位貼敷即可，因而減少了重癥哮喘患兒發作的頻率，特別是感受風寒引發的虛實夾雜型患者受益最大。

5.2 哮喘發作與氣候因素的關系

作為地處長江流域以南地區，哮喘發作有與北方不同特點。熊訓斌等[13]通過探討兒童哮喘發作與氣候因素的關系發現，溫度差>10 ℃、氣溫0 ℃～10 ℃；相對濕度>80 %、<80 %發病率高。除已能明確過敏變態反應原引起哮喘或哮咳外，氣象因素作為0歲～3歲嬰幼兒主要發病因素之一。另外年齡是兒童哮喘表現中最強決定因素[14]。

5.3 療程及選穴特點

由于本病常反復發作，遷延不愈，因此病程越長，對小兒生長發育的影響越大。若長年仍反復發作，則難以根除而成為終身痼疾[15]。國內目前采用的三伏貼為10 d 1次，即頭伏、中伏、末伏，根據筆者幾年的治療觀察情況看，以10 d 1次為宜，選用督脈區域的肺俞、心俞、膈俞，取得較為穩定的療效。選用督脈區域穴位屬中醫中的陽穴，嬰幼兒因常陽不足而陰有余及稚陰稚陽。陽穴的感受器產生的物質如腎上腺素能受體如β2受體興奮在支氣管平滑肌松弛而達到解痙的目的[16]。制劑要求對皮膚的刺激和不舒適感不能太大，以有助于小月齡兒使用，提高患者的依從性和適應范圍。

5.4 貼敷后免疫性水平調節

臨床觀察中發現，發作癥狀較重的患兒經治療前后對比，血清IgE水平較治療前有明顯下降。其機理可能與對多種免疫球蛋白的影響、降低血中嗜酸性粒細胞、減少肥大的細胞釋放致敏介質，調節T淋巴細胞亞群對白介素的影響，對血漿內源性NO的影響，對神經內分泌的調節作用[17]等有關。

5.5 貼敷治愈的判斷

臨床觀察中，只要貼敷后易起皰者，不復發的比例更高，特別是半歲以內的患兒，即使不進行三伏天貼敷，也較易完全治愈，經3 a的觀察和隨訪，未發作的比例最高。王烈[18]認為哮喘一時治好，其他未犯，這都不屬于真正治愈，而是假愈，真正治愈是治療后日久未復發，一般而言，10 a未復發近似于真正治愈。

5.6 貼敷的適應人群

本穴位貼敷劑只適宜風寒氣虛患者[19]。如寒熱夾雜或熱證、本虛標實證者，需先清熱或化濕熱，或滋陰轉為平和偏寒體質時方可進行治療。也可選用一組如小兒清熱宣肺貼膏方劑等。治療中發現哮喘合并變應性鼻炎患者，經貼敷治療后，哮喘緩解，變應性鼻炎同時得到治愈。先患哮喘后患變應性鼻炎者，療效好。先患變應性鼻炎，后患哮喘者，療效差，但仍能緩解癥狀。有多例先患哮喘后發生變應性鼻炎者，經治療，哮喘控制，繼續治療，變應性鼻炎緩解，再發作抽動癥，經天麻鉤藤飲加減和羚羊角粉治療后，抽動癥狀緩解。哮喘、變應性鼻炎、抽動癥先后治愈。其發病和治療的中西醫機理有待進一步研究和更大樣本的觀察比較。

5.7 喘嗽貼敷劑治療小結

哮喘為邪實正虛之證，治療應區別臟腑之所屬，了解脾、肺、腎的主次，邪實多分寒痰、熱痰之不同。若病程日久，發作持續，而出現危重證候時，應采用中西醫兩法治療[20]。呂熒等[21]使用伏天“炙貼”治療哮喘通過免疫學指標觀察了30例灸貼后，發現IgG明顯增加。

5.8 制作工藝

優化制作工藝參考張仲源等[22]肩周膏的制備工藝，采用粉碎、液取、醇提工藝的方法改進，采用傳統和現代工藝的方法制成膏劑，并選用梁秉文等[23]水溶法膠體制備工藝。改進后的貼敷劑具有原方法同等治療效果，患者攜帶和使用更方便。