瘺管潛行剝離并括約肌掛浮線引流術治療高位肛瘺50例

李 敏，田 洋，田洋平，田 慧

(川北醫學院附屬醫院 肛腸科，四川 南充 637000)

切開掛線法作為高位肛瘺治療的基本術式，它借助橡皮筋慢性勒割瘺管及肛門括約肌達到徹底敞開瘺管的目的。掛線雖然在一定程度上減輕了對肛周括約肌的損傷，不會造成完全性肛門失禁或肛門直腸移位，但仍有可能形成不完全性失禁及輕度的肛門疤痕畸形或狹窄等后遺癥[1]。根據肛腺感染學說，清除感染源是治療肛瘺的關鍵[2]。如果在手術中只要能徹底清除感染源，對肛周括約肌群不予以切開或掛線切割斷開，同樣能治愈肛瘺并杜絕復發。為此，筆者應用瘺管潛行剝離并括約肌掛浮線引流術治療高位肛瘺50例，現報道如下。

1 臨床資料

納入2013年5月～2016年7月期間于我科的住院的高位肛瘺患者100例，隨機分為治療組和對照組各50例。治療組中，男30例，女20例；年齡18歲～61歲，平均32.5歲；病程0.5 a～8 a；其中高位復雜性肛瘺20例，占40 %。對照組中，男33例，女17例；年齡21歲～60歲，平均35.2歲；病程0.4 a～7 a；其中高位復雜性肛瘺18例，占36 %。兩組病例在年齡、病程及肛瘺分類所占的比例上無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組

采用瘺管潛行剝離并括約肌掛浮線引流術[3]，通過直腸指診、探針或美蘭注射等方法先查清肛瘺走向及內口位置。以探針自外口沿瘺管走向緩緩向肛內探入，于內口處探出。沿瘺管壁從外口至內口剝離瘺管組織，并于內口處向上延長切口約 0.5 cm，用絲線結扎內口兩側黏膜組織。提起瘺管穿過的外括約肌深部和恥骨直腸肌組織，剝除肌環周邊組織，游離肌環組織長約 2 cm，并用7號絲線束松緩結扎，使輕輕牽拉絲線，能充分暴露內口及肌環下方切口組織。修剪切口兩側皮膚及皮下組織使切口引流通暢。觀察有無活動性出血點，肛內塞復方角菜酸酯栓1枚，凡士林紗條引流，塔形紗布及寬膠布固定。術后控制大便12 h，應用抗生素2 d～3 d，每日常規換藥。隨著肌環下方肉芽組織的生長及肌環下方切口變小拆除肌環所掛絲線，使肌環組織與其下方新生肉芽組織黏合生長，肌環上方用紗條引流直至傷口愈合。

2.2 對照組

采用肛瘺切開掛線引流術[4]。瘺管所穿過的外括約肌深層和恥骨直腸肌及管道用膠圈掛線，切割狀態下粗線結扎膠圈，術后若膠圈較松可適當扎緊，直至膠圈脫落。其余處理同治療組。

3 療效分析

3.1 觀察指標的判定標準

3.1.1 療效標準[5]

治愈：肛周腫物消失，創面愈合，疼痛、流膿消失；好轉：肛周腫物縮小，創面未愈，疼痛減輕，流膿消失；未愈：創面未愈，疼痛、流膿無明顯改善。

3.1.2 肛門功能評價標準

正常：肛門正常控制大便、腸液、腸氣；肛門部分失禁：肛門不能控制腸液、腸氣、稀便，或污染內褲；肛門完全失禁：肛門不能控制成形大便，自行排出。

3.1.3 復發判定標準

患者傷口愈合后又出現肛瘺的癥狀和體征。

3.1.4 并發癥評分標準

①疼痛程度評分標準[6]：0分：自覺疼痛；1分：疼痛能忍受，可以正常生活，基本不影響睡眠；2分：自覺持續疼痛，并干擾睡眠，要求用鎮痛藥；3分：感持續劇痛，并伴自主神經功能紊亂，嚴重影響睡眠，需用鎮痛藥止痛。②便血評分標準：0分：沒有出血；1分：出血，便紙上可有血跡；2分：便時滴血；3分：便時有噴射狀出血。③尿潴留評分標準：0分：排尿正常；1分：排尿不通暢，熱敷或誘導可自行排出；2分：排尿欠通暢，藥物治療后能排出；3分：保守治療無效，患者不能忍受，需要保留導尿。④肛門狹窄評分標準：0分：無肛門狹窄；1分：輕度肛門狹窄，大便變細，食指能通過肛門，但肛門口較緊；2分：中度狹窄，大便排出困難，指檢時食指通過肛門很困難；3分：重度狹窄，大便很難排出，食指不能進入肛中。

3.2 統計學方法

統計分析采用SPSS 19.0進行分析比較，以P<0.05為差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

兩組術后療效、并發癥、傷口愈合時間、肛門功能及術后1 a復發率比較見表1～表3。

表1 兩組臨床療效比較 例

表2 兩組術后并發癥比較

表3 兩組術后傷口愈合時間、肛門功能、復發率比較 例

4 討 論

高位肛瘺病變位置高，治療難度大，是國內外學者公認的肛腸科疑難病種之一，以手術治療為最有效方法[7]。而徹底清除內口、切口引流通暢、保護肛門括約肌和功能、維護肛門形態為其手術總的治療原則，妥善處理瘺管與最大限度地保護肛門功能為其手術關鍵[8]。如果只強調根治瘺管，盲目切斷肛門括約肌，結果可導致肛門鎖孔樣畸形、漏氣漏液、肛門排便控制力下降，甚至大便失禁[9]，或者因傷口過大，肛門瘢痕攣縮而形成肛門狹窄[10]。掛線是以線代刀慢性切割，雖然避免了對括約肌的直接斷開，但是仍然造成了對括約肌的損傷，只是與直接切開和切除相比程度小些罷了。但如果為了保存肛門括約肌及功能，維護肛門主體結構及形態，術中處理不徹底，術后又易致復發[11]。所以，高位肛瘺手術時必須遵循肛瘺的治療原則，選擇既能保證療效，又對肛門括約肌及功能損傷最小的手術方式。

肛隱窩腺感染學說是目前公認的肛瘺發病學說，治愈肛瘺的關鍵在于正確找到內口，徹底清除感染源及主管道，切口引流通暢。而屬于內臟成分的肛門腺沒有深入到軀體成分的外括約肌等肌層，所以清除感染源沒有必要切開外括約肌等肌層。本術式以肛隱窩腺感染學說為主要理論依據。術中內口處理徹底，清除了感染源；瘺管潛行剝離，避免了括肌的直接斷開或掛線；括約肌游離掛浮線既保護了肛門括約肌及功能，又有利于切口引流及換藥，避免了切割疼痛；內口敞開引流有利于肌環下方傷口愈合。與肛瘺傳統切開掛線引流術相比較，療效無顯著性差異(P>0.05)；因浮線無切割作用，所以本術式疼痛更輕(P<0.05)，縮短了治愈時間，減輕了患者痛苦。因徹底清除了感染源，雖沒直接斷開或掛斷括約肌，但并沒增加復發，兩組術后1 a復發率無顯著性差異(P>0.05)。所以，瘺管潛行剝離并括約肌掛浮線引流術治療高位肛瘺療效可靠，能很好地保護肛門括約肌，維持肛門功能與形態，患者痛苦小，值得臨床推廣應用。