溺水并發急性呼吸窘迫綜合征患者8例的搶救護理

高蘭 仇新娟(通訊作者) 楊勝娣

214023江蘇省無錫市人民醫院急診中心，江蘇 無錫

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭[1]。患者溺水時淡水可通過呼吸道和胃腸道進入人體，使肺泡表面活性物質滅活，肺順應性下降，肺泡塌陷，肺泡和肺間質內大量滲出，通氣血流比例失調，出現難以糾正的低氧血癥[2]。2013年1月-2018年12月成功搶救護理溺水并發ARDS患者8例，采取“四個早期”的治療護理，最終均治愈出院。現將護理體會報告如下。

臨床資料

本組患者8 例，男5 例，女3 例，年齡18～81 歲，平均45 歲。8 例患者在搶救室均得到及時治療護理后轉入ICU 繼續監護治療，最后痊愈出院。

急救及護理

快速分診及時搶救：急診分診護士快速評估生命體征，迅速護送患者入搶救室紅區搶救，紅區護士安排床位立即予以心電監護，快速建立有效的靜脈通道，同時采集血標本，清除呼吸道分泌物，吸氧，密切觀察病情變化。

早期人工氣道的建立與管理：8例患者溺水均并發ARDS，表現為呼吸淺慢、血氧飽和度下降，立即協助醫生給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸，保證了有效通氣，機械通氣是ARDS 患者最重要的治療措施。做好排痰護理，及時清除分泌物，然后是充分通氣，促進肺復張。使用胃腸減壓，防止反流，并進行充分的氣道濕化。協助醫生應用小潮氣量，以PEEP遞增法進行肺復張行肺保護性通氣策略過程中，做好病情和壓力監測。

體溫管理：患者入院時因溺水，通常會呈輕度體溫過低狀態，且肺部感染。目前意外低體溫癥的研究有限[3]，導致對其認識不足，不同機制、不同原因、不同并發癥、不同溫度的低體溫應該如何復溫，復溫速度的快慢對機體有何影響，如何復溫才能避免后遺癥的發生，均有待于進一步研究。我科采用了加蓋兩床被子，并用了37℃輸液加溫設備進行輸液，每0.5 h監測體溫，1.5 h后體溫上升至36.2℃停止復溫。

俯臥位通氣：有研究顯示[4]，對肺內源性ARDS 患者，4 h 甚至更長時間的俯臥位通氣最為有效，對ARDS 患者來說，實行俯臥位通氣最困難的就是如何翻轉患者。Dirkes 等認為[5]，只有經過專業訓練的護士采取標準化操作流程，才能保障俯臥位通氣的安全實施。我科在患者發病24 h 內，實行4 h 俯臥位通氣，應用扁帶加固呼吸機管道，在患者雙側髂前上棘、肩部等處應用泡沫吸收貼來保護皮膚。在醫生指導下將患者翻至俯臥位，再將軟枕墊于頜下，臉偏向一側，保證各管路通暢，嚴密觀察血壓、心率及血氧飽和度。

液體管理：對溺水患者來說，液體管理也是比較困難的，患者入院時大都存在血壓低的情況，器官灌注不足，應早期給患者做床邊血液濾過治療，液體負平衡可以改善肺部狀況。

低鈉血癥的護理：溺水患者因吸入過多淡水而引起低鈉血癥，低鈉血癥易誘發腦水腫，一旦發生低鈉血癥應及時補鈉，同時限水治療。輸液時要控制滴速，加強巡視，監測每小時尿量，遵醫囑及時復查血鈉，防止補鈉過快導致血漿滲透壓快速上升進而引起腦組織脫水。

腦水腫急救護理：嚴密觀察患者病情變化，及時發現意識、瞳孔、呼吸變化，有無抽搐、嘔吐等腦水腫癥狀，嘔吐時頭偏一側，迅速清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。發生腦水腫時遵醫囑快速輸注甘露醇，這樣可減輕腦水腫。

體 會

溺水并發ARDS 患者搶救成功的關鍵是做到“四個早期”，即早期人工氣道建立、早期肺保護通氣策略、早期中心靜脈導管建立、早期容量監測；做好各種管道的護理、特殊用藥及基礎護理，嚴密觀察病情變化，防止腦水腫、低氧血癥等并發癥發生。