肺源性心臟病發病機制研究進展

李寶金

255311淄博市周村區王村鎮中心衛生院，山東淄博

肺源性心臟病(簡稱肺心病)在我國比較多見，是呼吸系統的一種常見病與多發病。肺心病的主要關鍵點即為肺動脈高壓的形成，伴發于慢性呼吸道疾病。肺動脈高壓是通過靜息狀態的肺平均動脈壓＞20 mmHg 這個指標被定義的，這與原發性肺動脈高壓＞25 mmHg的定義有區別。在＜50歲的年輕人中，健康受試者肺平均動脈壓多數在10～15 mmHg。老年人中的肺平均動脈壓有較輕微的增長，大約每10年增加1 mmHg，在靜息狀態下肺平均動脈壓＞20 mmHg 時為異常。在COPD 患者的病史中，肺動脈高壓由于在運動過程中非正常大幅度的增加，故經常先于COPD被發現。

肺動脈高壓為肺心病必不可少的條件，肺心病的起因也為肺動脈高壓。在慢性呼吸道疾病中，肺動脈高壓起源于不斷增加的肺血管阻力，在疾病的最初階段，心輸出量和肺毛細血管楔壓為正常狀態，因此肺動脈高壓被認為是前毛細血管高壓。在慢性呼吸系統疾病中可導致肺血管阻力不斷增加的因素眾多，但肺泡低氧癥占主要地位，尤其在COPD、脊柱后凸側彎和肥胖通氣不足綜合征等疾病中。

在肺動脈高壓期間，可發生大量神經激素變化，導致右心室肥大并且最終引起肺心病。腎素-血管緊張素-醛固醇系統激活可導致血漿腎素活性的增加以及醛固酮、血管加壓素和兒茶酚胺類水平增加，同時利尿鈉肽水平也會增加。在缺氧和酸中毒的狀態下，由血管內皮分泌的一種血管收縮肽類物質內皮素-1水平也增加。酸中毒可造成毛細血管前動脈水平異常，加強缺氧性血管收縮，神經激素的激活，促進右心室功能障礙和重塑，血管收縮的加強則使生長因子激活誘發重塑，如轉化生長因子-β和其他種類的生長因子。最后，在肺心病末期通過心室相互依賴性在心包擴張有限制的情況下發生左心室功能障礙。腎血管阻力在COPD患者中也會增加，在COPD肺心病患者中，氧氣療法的益處即有可能使腎臟血流動力學發生改變而介導。

缺氧性肺血管收縮引起的血管收縮被局限于小動脈前毛細血管，它的精確調節機制到現在還未完全明確。在臨床上能夠引起急性缺氧癥狀，即為肺心病的急性加重期也通常是COPD 病情惡化期，可導致急性呼吸衰竭和低氧血癥惡化相關性發作，有顯著慢性低氧血癥(PaO2＜60 mmHg)呼吸疾病患者可觀察到肺動脈高壓。研究認為慢性肺泡缺氧可導致肺血管床的重塑，其主要為小肺動脈過度肌層化、肺動脈肌層化和內膜纖維化，相比較于在高海拔正常人群中所觀察到的表現，這種重塑可導致PVR 的水平升高和肺動脈高壓。事實上，在疾病程度為輕度的早期非缺氧性COPD患者中可以觀察到肺血管重塑，其他的功能性因素也要進行考慮，如血中碳酸過多、酸中毒和由紅細胞增多所導致的黏滯性過高，但在與肺泡性低氧癥相比較時，它們的作用似乎比較小。在特發性肺纖維化疾病中PVR 的增長是由解剖因素所導致的，主要為肺毛細血管的減少/丟失或動脈收縮和毛細血管纖維化過程引起的收縮[2]。

由于肺循環血流阻力的突然增加或其他因素引起的肺心病急性期可導致急性心臟衰竭。在臨床上肺心病急性期往往可引起非常嚴重的并發癥，如大面積肺部栓塞或急性呼吸窘迫綜合征，但是肺心病也能夠由于應用機械通氣而產生，在右心室收縮功能方面表現出主要損傷，是由于冠狀動脈疾病或嚴重的膿毒血癥。肺動脈高壓可增加右心室的工作量，可快速或慢速地導致右心室肥大(與肥大或擴張相聯系)，這樣能夠引起心室功能障礙(心臟收縮與舒張方面)，最后導致可以觀察到的周邊組織水腫表現為特征的右心衰竭。在某些呼吸疾病患者中，肺動脈高壓開始出現的時間與右心衰竭的時間間隔不同，可依據患者的不同而變化，肺動脈高壓的嚴重程度與RHF 發展之間具有相關性。慢性肺心病患者因缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使收縮血管的活性物質增多，其中包括白三烯、5-羥色胺、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子等，使肺血管收縮、痙攣，血管阻力增加，同時因缺氧使平滑肌細胞膜對Ca2+的通透性增加，細胞內Ca2+含量增高，肌肉興奮-收縮耦聯效增強使肺血管收縮。由于長期反復感染等因素刺激引發鄰近肺血管炎，使管壁增厚、管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，加重缺氧，刺激肺內產生多種生長因子，如多肽生長因子，完成肺血管重塑，加重肺血管阻力。由于慢性缺氧繼發性紅細胞增多，紅細胞比容超過0.55～0.60，血液黏稠度就明顯增加，促進多發肺微小動脈原位血栓形成，血流阻力隨之增高，加之缺氧所致的水鈉潴留，血容量也隨之增加，進而加重肺動脈壓升高[2]。