醫療意外險在建設和諧醫患關系中的實踐探討

■ 段滿榮 趙鐵夫 崔 玫 王蒂楠 徐秀紅

當今醫學發展突飛猛進，新技術新療法層出不窮，隨之而來的是醫療風險的逐漸增加，加之醫患溝通不充分、患方對健康的重視及維權意識的增強使得醫患糾紛頻發、醫患矛盾加劇。當前大部分醫療機構可以通過投保的醫療責任保險承擔由于醫療過失導致的患者人身損害的賠償責任，而對于非醫療過失導致的患者受到傷害，屬于醫療責任保險不予理賠范圍。既往的法律法規亦沒有相應的賠付標準，患方若想得到賠償，只能片面地認為醫方存著過失，從最初的投訴到醫患矛盾不斷升級，導致醫務人員的心理壓力增大、醫院正常的秩序受到不同程度的影響。因此，建立手術或有創操作的醫療意外保險制度是當前行之有效的緩解醫患沖突的途徑之一。

首都醫科大學附屬北京友誼醫院自2015年底嘗試推行醫療意外保險的工作，經過初期的探索積累了一些經驗，在分擔醫療風險、緩解醫患矛盾中起到了一定的積極作用。在相關政策支持方面一直苦于沒有權威的依據，推進工作進入瓶頸期。國務院頒布的《醫療糾紛預防和處理條例》自2018年10月1日起施行。其中第七條:“國家建立完善醫療風險分擔機制，發揮保險機制在醫療糾紛處理中的第三方賠付和醫療風險社會化分擔的作用，鼓勵醫療機構參加醫療責任保險，鼓勵患者參加醫療意外保險[1]。”自此，醫療意外保險正式從行政法規的角度得到政府認可，相信醫療機構及保險行業會抓住機遇，共同完善醫療風險的分擔機制。

1 醫療意外險定義

醫療意外保險是指在保險期間內，患者在接受診療過程中，因發生醫療意外導致死亡和殘疾、并發癥等不良后果，保險公司按約定支付相應保險金的一種人身意外保險[2]。為了避免此類醫療糾紛的發生，醫療意外保險接踵而來，成為解決手術及有創操作意外、不可抗力等因素導致的人身損害糾紛的一項重要措施。發生醫療意外時，患者本人的人身損失及其親屬遭受的財產損失將會由保險公司給予相應賠付，在一定程度上減輕了患方的經濟負擔和精神壓力，同時也在更大程度上減輕了醫療機構與患者之間的矛盾沖突，起到了緩解醫患矛盾的重要補充作用。

2 醫療意外險推廣歷程及困境

2.1 政策的不確定

早在2005年，醫療意外險在我國曾經有過試行[3]，但由于一些醫院違規利用工作便利幫助保險公司推銷產品，極大地損害了患者利益、造成不利的社會影響，醫療意外保險在原衛生部于2008年發布通知暫停后一度銷聲匿跡[4]。直到2013年，中國醫院協會發布消息稱將協同保監會、保險機構在全國范圍內推廣醫療意外險，某些省市的部分醫院重新開始推行此項工作。近年來，國家衛生健康委相繼提出“推進醫療責任險，探索醫療意外險”“加強醫療責任保險與醫療意外險管理”[5]，加之《醫療糾紛預防和處理條例》的出臺，表明醫療意外保險已經引起政府有關部門的認可及高度重視，其積極緩解醫患矛盾的作用正逐漸得到驗證和肯定。

2.2 來自醫患雙方的困難

2.2.1 醫方。傳統的醫學教育及繼續教育中，沒有對醫務人員進行醫療風險防范措施的培訓，導致有些醫生術前談話流于形式，沒有充分強調手術的風險及分擔，患方購買醫療意外險的積極性不高[6]。一些醫務人員認為自己推薦醫療意外險就等同于保險公司推銷人員，導致醫務人員自身對醫療意外險所持態度冷漠。醫院沒有設立相應業務用房供保險公司使用，僅將投保點設在醫院某個角落，也會影響到醫療意外險的推廣實施。

2.2.2 患方。大部分患者不了解醫學知識，對治療結果的期望值過高，而對醫療過程的意外認識不足。加之廣告及傳媒過于渲染手術/治療的成功，降低了患者的風險意識，認為沒有必要花額外的錢購買醫療意外險。更有患者及其家屬因傳統思想的束縛，認為醫療意外險是一種“魔咒”，對醫療意外保險看法各異不能達成一致意見，均不會購買醫療意外險。

2.3 媒體對意外險推廣的影響

有的媒體對醫療意外險報道不全面，曾片面報道醫療意外險購買及理賠過程，導致公眾對醫療意外險敬而遠之。另外，患方對醫療的期望值過高，主流媒體對醫療風險宣傳力度不足，也影響了醫療意外險的大范圍推廣。

2.4 發育不成熟的保險市場

以商業保險緩解醫患矛盾在國外已經比較普及，其在國內的推廣卻步履艱難。雖然在北京有多家保險經紀公司紛紛參與醫療意外保險這個前景廣闊的市場，但該保險市場在經營過程中，也存在眾多缺陷[7]。

例如：產品險種少，只涉及了部分專業技術，不能涵蓋所有的醫療風險；缺乏了解醫療、保險及法律方面專業知識的跨學科人才；理賠金額相對較低、某些醫療意外險只能在患者出現死亡、傷殘或需要再次手術時、甚至還需要患者自行進行傷殘等級鑒定才予以理賠。多種因素導致患方缺乏投保積極性，不能達到分散醫療風險的目的。

3 醫療意外險在北京友誼醫院運行情況

3.1 總體情況

首都醫科大學附屬北京友誼醫院自2015年底開始與某保險經紀公司進行洽商，嘗試合作開展醫療意外險的推廣。最初從保險公司在外院推廣成熟的心外科、心內科、骨科、血管外科及神經外科5個臨床科室開始合作，由于醫患雙方的接受情況，推廣工作舉步維艱。2016年4月，結合醫院優勢學科的醫療風險，在醫院院長的倡導及要求下，作為醫院當年提高醫療服務質量的重要舉措之一，強力推進了消化內鏡操作醫療意外保險的工作。醫院醫患辦制定工作計劃、具體部署落實，與保險公司通過對醫院消化內鏡中心工作量及出現并發癥等情況的數據分析，率先推行了消化內鏡操作的醫療意外保險。

3.2 效果

醫院消化內鏡中心在實施醫療意外保險前，2015年年度工作量46 193人次，因出現手術并發癥到醫院醫患辦投訴要求醫療損害賠償6例，5例經過北京市醫療糾紛人民調解委員會調解或法院判決后獲得賠償。2017年正式實施醫療意外保險后，全年工作量58 811人次，因出現手術并發癥到醫患辦投訴患者1例，經法院判決后獲得賠償。

從此以后，醫療意外險在醫院內部的推行工作隨著消化內鏡險種開展逐步漸入佳境。以2018年全年數據為例，全年6個臨床科室的患者投保醫療意外險530例，總投保金額37.4萬，獲得理賠21例，理賠金額總計50萬，賠付率133.6%。2018年獲得醫療意外險理賠的21例患者中，除了一位患者到醫院醫患辦公室理性維權，其他20位患者及家屬均沒有投訴。

實踐中發現，醫生在與患方進行術前風險評估談話過程中，針對病情及可能發生的意外建議患者自愿購買醫療意外險。這個醫患溝通及談話的過程既提醒了醫方對該手術風險的重新認識，同時也增強了患方對手術意外的了解，針對意外險的醫患溝通過程成為醫患雙方共同提高風險意識及降低患方過高期望值的過程。發生意外后，在一定程度上減輕了患方因治療并發癥所造成的心理和經濟負擔；同時減少了醫務人員執業壓力，提升其責任心和風險防范意識。

醫療意外保險理賠程序不同于醫療責任保險，無論醫療意外是否是醫方的過失，當患者接受手術或有創操作出現并發癥、造成殘疾甚至死亡，患方都可以直接申請從投保的保險公司得到補償?；挤将@得全面的風險保障，同時也減輕了醫療機構的經營負擔，降低運營成本。作者認為，多重保險機制在醫療機構的開展實施，既維護了醫患和諧和社會穩定，也降低了醫務人員的心理壓力。

4 借力《醫療糾紛預防和處理條例》，完善醫療意外保險

4.1 政府積極引導，為意外險的推廣提供政策保障

《醫療糾紛預防和處理條例》的出臺，將使行政部門、醫療機構、保險公司、患方對醫療風險的認識及投保醫療意外險支持力度及理解能力上有所提高。但僅僅依靠市場自發力量還不足以推動意外險的快速發展，政府部門應居主導地位，加強對醫療機構依法執業的監管，同時要促進醫療保險市場的規范化發展。

4.2 醫療機構積極推廣，增強醫療風險管理意識

醫院領導對醫療意外保險的重視起到至關重要的作用。職能部門積極與保險公司合作，逐步推進醫療意外險在醫療機構中的全面應用，將醫療糾紛從以往的重視事后處理，轉變為事前預防。全面落實《醫療糾紛預防和處理條例》，提高全體醫務人員、患者對醫療意外保險的認識，樹立醫療意外保險是保障醫患雙方合法權益重要措施的觀念。

在醫院病房、門診、住院服務中心、手術室及內鏡中心等重要地點設立宣傳屏或展板宣傳，提供宣傳手冊，宣傳推行醫療意外險。線下購買醫療意外險的同時，可以嘗試線上購買方式，滿足不同患者的購買習慣。醫院管理部門深入手術科室、消化中心組織專題培訓，向相關醫務人員介紹醫療意外險，定期總結分析數據，分享經典案例。在醫生組長會及新員工培訓時介紹意外險的醫療風險防范功能，逐步提高醫務人員的認識。另外，在推廣成熟險種的基礎上，結合醫院優勢學科，與保險公司合作分析數據，開發新的險種。

4.3 保險行業加強規范管理

保險公司需要轉變理念，工作人員應提高業務水平及服務能力，加強行業自律及培訓。隨著《醫療糾紛預防和處理條例》對患者參加購買醫療意外保險的鼓勵、醫療風險分擔機制的多元化以及隨著大環境的改善，醫療意外保險有望更加順利地推廣。

4.4 加強醫療風險宣傳，規范銷售渠道

要規范各類宣傳渠道對于醫療行業公正客觀地評價，對治療效果不夸大其詞，對醫療風險要正確認識，不要刻意隱瞞。醫療意外保險應實行政府主導，保險公司運營、患方自愿購買的方式。保險公司應該在醫院設有專門的客服人員，就相關的國家政策、保險條款對患方答疑解惑及出險后的協助理賠工作。

醫療責任保險和醫療意外保險是患者人身損害賠償的兩個保險渠道，以不同的方式給患者和醫院提供相應的保障，醫患沖突可更加順利地化解。醫療意外保險作為新的保障渠道，在其探索發展的同時，《醫療糾紛預防和處理條例》的出臺，可以使醫療行業、保險行業及公眾正確地認識到多元化保險對于醫療風險的分擔作用，制定出行之有效的運作模式，逐步使醫務人員及醫療機構從醫患沖突的陰霾中走出來，共同構建和諧的醫患關系。