我國60歲以上白內障患者實施手術的衛生經濟學分析

■ 詹磊磊 陶 然 徐 笑

白內障是當前常見的致盲性眼病，世界上約51%的盲人因白內障致盲[1]。由于白內障的發病與人口老齡化趨勢高度相關，在中國目前已成為主要致盲性眼病。據2018年數據顯示，我國60～89歲人群白內障發病率約為80%，90歲以上人群白內障發病率高達90%以上[2]。手術是目前主要的治療手段，每百萬人口白內障手術率（CSR）是評估白內障服務數量的主要指標之一。2017年，中國CSR為2205例/百萬人口[2]，遠低于世界其他很多國家，說明大量的中國白內障患者未能獲得及時治療。低手術量背后的原因包括患者對手術及潛在并發癥的恐懼、對高齡患者實施手術效果的質疑、手術費用超過支付能力等。對于人口老齡化現象嚴重、白內障發病率高、醫療資源配置相對不平衡的中國，高齡患者實施白內障手術給個人、家庭和社會帶來的收益有多少，以及在全社會范圍內廣泛開展手術治療的必要性尚不明確。因此，現階段十分必要開展白內障手術的衛生經濟學分析。盡管在其他國家及全球范圍內，有學者開展過類似的白內障手術成本效益研究[3-4]，但國內大部分白內障相關研究側重于臨床治療效果，對于成本和效益的關聯性考慮不足，研究成果仍然十分缺乏。

本研究以白內障超聲乳化術為例，回顧分析了上海市某醫院2002年10月～2003年11月白內障單眼手術患者150例，從衛生經濟學方面研究了我國60歲以上白內障患者實施手術治療的必要性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性調查單眼白內障超聲乳化術患者150例，調查對象年齡均高于60歲，平均年齡為（70.30±9.55）歲。手術患者根據個人意愿，分別植入價格偏高（≥1 000元）和偏低（＜1 000元）的兩種人工晶體，分別納入A、B兩組，其中A組74人、B組76人。兩組患者術前在視力、視功能和生活質量上均無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均隨訪至術后3個月。

1.2 觀察指標

1.2.1 視覺改善情況。評價術后視覺改善情況的主要指標為視力、視功能和生活質量3個指標。其中，視力由眼科醫生在術前和術后3個月進行測量，視功能和生活質量由患者在指導后完成問卷評估（問卷由美國國立眼科研究所研發、北京協和醫院譯為中文）。視功能問卷包括13個題目，主要評估患者主觀視覺、周邊視野、視覺適應、立體視覺等；生活質量問卷包括12個題目，主要評估患者生活自理能力、活動能力、社交能力和心理狀態等。得分匯總后將患者視功能和生活質量分為3個等級，包括最低（＜30分）、中等（30～60分）和最高（≥60分）[5]。為便于計算，生活質量維度取值設定在[0，1]區間內。手術患者獲得的質量調整生命年（QALY）為評價手術效果的主要指標，該指標值為患者增加的平均生活質量與平均壽命周期的乘積，并以3%按年度進行折扣。

1.2.2 經濟成本。按照住院實施白內障手術來看，涉及的主要費用包括手術及人工晶體植入費、術前和術后門診費、術后可能出現的并發癥治療費用、交通費用、患者及看護人的間接成本等。費用計算依據包括《北京市基本醫療保險白內障手術治療單病種付費管理辦法》和《中華人民共和國2017年國民經濟和社會發展水平統計公報》等。采用價格指數和貼現指標對年份進行調整。

1.2.3 成本效益指標。增量成本效益（ICER）表示手術患者每獲得1質量調整生命年所付出的經濟成本，用來評估白內障患者采用手術治療的成本效益。世界衛生組織相關研究[6]表明，如果增量成本效益與年度人均國內生產總值的比率＜1，該干預手段具有高成本效益；如果比率在[1,3]區間內，該干預手段具有成本效益；如果比率＞3，該干預手段不具有成本效益。

1.3 統計學方法

采用SAS 9.0統計軟件進行統計分析，采用中位數進行描述性分析；兩組計數的比較采取卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 開展白內障手術的直接經濟成本

2.1.1 住院手術費用。住院手術費用包括單眼白內障手術費和人工晶體費。依據《北京市基本醫療保險白內障手術治療單病種付費管理辦法》，在三級定點醫療機構住院實施單眼白內障手術及單眼人工晶體植入治療的費用總計為3 572元[7]。根據《中華人民共和國2017年國民經濟和社會發展統計公報》，2005-2017年中國居民消費價格指數上漲43.80%[8]，調整后2017年費用約為5 136元。

2.1.2 術前和術后門診費用。根據2010年日本開展的白內障手術成本效益分析研究，術前咨詢和診療費用為289美元，術后為163美元[9]。經匯率和居民消費價格指數調整后，中國2017年相應費用分別約為330元、186元。

2.1.3 術后并發癥治療費用。老年患者在術后可能出現一些并發癥，包括囊膜混濁、角膜水腫、虹膜炎、繼發性青光眼、視網膜脫落等[10]。本研究僅考慮最常出現的后囊混濁，涉及的醫療費用也同樣依據2010年日本調查相應費用估算。經匯率和居民消費價格指數調整后，中國2017年相應費用約為327元。

2.2 開展白內障手術的間接經濟成本

2.2.1 交通費用。若患者及看護者往返醫院的單程距離為10公里，平均交通費用預計為3元/公里，整個治療過程中單程往返次數為6次，則1名白內障患者及1名看護者的交通費用估測值為360元。

2.2.2 時間成本。實施手術后會導致患者及其看護人員的工作時間減少而出現收入的降低。由于此次研究人群為60歲以上高齡患者，患者本人已達到退休年齡，故不涉及工作時間問題，僅考慮1名看護者的時間成本。2017年全國居民人均可支配收入為25 974元[8]，按照1名手術患者需要1名看護者照顧10天來計算，時間成本估測值為712元。據此，開展白內障手術的直接成本和間接成本合計7 051元。

2.3 成本效益

調查數據顯示，術后兩組患者的視力、視功能和生活質量都出現了顯著提高，但提升值的差異無統計學意義（P＞0.05）。在生活質量方面，A、B兩組提升值差異較小。國家衛生健康委發布的《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，中國居民人均預期壽命為76.7歲。按照手術年齡60歲、預期壽命為76歲計算，調查人群平均可獲得73.77個質量調整生命年，植入價格偏高和偏低人工晶狀體相應的增量成本效益分別為每質量調整生命年95.58元和62.42元，遠低于2017年人均國內生產總值[8]。白內障手術對于中國高齡白內障患者具有高成本效益。

2.4 敏感度分析

對于選擇植入不同價格人工晶體的患者，生活質量提升值最低為0.17分、最高為0.55分，最低獲得39.19個質量調整生命年、最高獲得126.80個質量調整生命年，增量成本效益分別為179.91元、55.61元，遠低于當年人均國內生產總值。如果調整患者手術年齡至70歲，最低獲得7.64個質量調整生命年，最高獲得24.71個質量調整生命年，增量成本效益為每質量調整生命年923.33元和285.39元，仍然低于中國人均國內生產總值。這一結果證明，白內障手術對于高齡患者具有高成本效益，應該在白內障患者人群中廣泛推廣應用。

3 討論

白內障作為眼科常見的致盲性眼病，在老年人群中尤為高發。隨著我國人口老齡化進程的加劇，老年白內障患者人群數量也在不斷增大。但由于經濟原因和眼保健意識的缺乏，很多患者在主觀上并未及時尋求有效治療。白內障盲不僅嚴重影響了患者本人的生活質量，給家庭和全社會也帶來了沉重的負擔。

手術是目前治療白內障的主要方式，而超聲乳化吸除術是目前應用最普遍的手術方式之一，并證實了在老年患者群體中實施該手術的安全性和有效性。本研究從手術費用和視覺改善效果的關聯性入手，通過開展衛生經濟學分析，證實了我國60歲以上患者通過白內障手術治療，不僅視力、視功能和生活質量得到明顯提升，且付出的成本遠小于手術收益。白內障手術治療具有高成本效益，應在老年患者群體中廣泛推廣開展。

在本研究中，患者術后生活質量的改善情況只追蹤至術后3個月，未能進行長期持續性的觀察以最大程度地保證研究結果的科學性。一般來說，視覺效果會隨著年齡加大逐漸減弱，并可能出現如年齡相關性黃斑變性等眼底疾病，手術帶來的凈收益必定會逐漸減少。但其他研究結果顯示，白內障患者術后3天的視覺效果即能反映術后長期的視覺效果[11]，因此本研究不考慮這個因素。在今后研究中，建議對術后視覺改善效果開展長期隨訪追蹤。另外，雖然在計算手術費用時考慮到直接費用和間接費用，但仍然有其他費用未計算在內，如出現其他并發癥的治療費用等，建議在以后的研究中充分考慮影響患者手術成本效益的各方面要素，以便更為全面地反映我國高齡患者白內障手術的成本效益情況。

同時，本研究證明，植入人工晶體的選擇與患者術后生活質量的提升和成本效益沒有明顯關聯性。盡管不同人工晶體可能會影響切口大小、康復時間長短、影像質量和術后并發癥的發生率，但從實際手術效果來看，患者術后生活質量的提升差異并不顯著。因此，應向患者建議植入國產低價的人工晶體。