發達國家和地區醫師多點執業政策與我國的實踐研究

■ 劉 昉 匡莉萍 張紅培 段秀娥

2 009年新醫改啟動后，醫師多點執業以正式身份進入萌芽期，國家多項利好政策的出臺，也為醫師多點執業營造了良好的社會氛圍。黨的十八屆三中全會在對醫改深入推進提出全面部署的同時，明確提出“允許醫師多點執業”。2011年原衛生部印發了《關于擴大醫師多點執業試點范圍的通知》，鼓勵醫務人員到基層和農村執業，醫師多點執業開始進入探索期；2014年11月，《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》發布，明確醫師多點執業的界定：醫師在有效注冊期內在兩個或兩個以上醫療機構定期從事執業活動的行為，通過明確定位、簡化流程、優化氛圍、放寬政策，使醫師多點執業開始進入發展期，并成為新醫改的亮點。2016年在修改《醫療機構管理條例實施細則》中，對在職醫師可以開辦診所、多處行醫放開了政策；在此基礎上，于2017年全面修改了《醫師執業注冊暫行辦法》，制定了《醫師執業注冊管理辦法》，為醫師多點執業鋪平了道路。

在中國，醫師多點執業從20世紀80年代的兼職到新醫改確定的正式身份，再到健康中國時代的規范發展，日漸成為衛生健康事業發展的重要組成部分。但整體而言，我國多點執業尚處于初級階段，管理規范、制度安排、法律配套等方面相對滯后，歐美發達國家和港臺地區醫師多點執業經歷長期的發展，在行業管理和制度安排方面積累了較為豐富的經驗，對推進我國醫師多點執業科學化發展具有重要的借鑒意義。

1 部分國家相關管理現狀和制度安排

1.1 加拿大

加拿大不允許醫生進行雙執業[1]。全科醫生全部為自聘，并經營自己的診所[2]。根據醫生提供給患者的服務項目，省醫療保險具體結算。一般/家庭醫生可以直接轉診病人到醫院或專科醫生。在這兩種情況下，家庭醫生或專科醫生可以按照病人需要進入醫院就診或操作手術，然后通過省醫療保險結算。醫生不必承擔醫院中產生的其他醫療相關費用[1]。醫生允許執行遠程醫療。遠程醫療多用于遠程監測或醫生間交流放射檢驗結果進行多方診療[1]。

加拿大公立醫院由省政府經費資助。約30%的加拿大醫療服務為自費（個人支出或私人保險），主要為處方藥、眼科配鏡和牙醫，它們不與政府資助的基本醫療服務重疊[3]。患者不允許通過自費或私人醫療保險自行購買公共醫療覆蓋的服務，因而不能通過“插隊”獲得醫療服務[1]。

各省醫療監管部門負責頒發醫生正式執業牌照與職業質量安全監管，如安大略省醫師與外科醫師學會（CPSO）。不同省份的醫療監管部門負責醫生診療規范制定專業性指南。若出現懷疑醫生不規范執業現象，一般民眾也可提交投訴至各省醫療監管部門，醫療監管部門經過調查可以對醫生進行處分吊銷執照。各省醫療監管部門發布關于遠程醫療執業相關規定，監管部門（CPSO）接受遠程醫療相關投訴。[1]

1.2 英國

英國NHS全職醫師允許私人開業。根據2003年11月正式實施的新醫師合同規范，對NHS以外的私人開業收入不再做出任何限制，但是私人開業將影響醫師在NHS的漲薪[4]。此外，配合新規的出臺，英國衛生部制定了“私人開業指南—NHS醫師診療推薦標準”，以便幫助醫師協調NHS工作和私人開業活動，鼓勵私人開業活動的開放和透明，醫師同時被要求公開私人開業的相關信息。

在英國，醫師執業可以說是“4+1”模式，也就是醫師每周在公立醫院工作5個工作日，4天在本公立醫院執業，1天可以選擇在其他醫療機構行醫[5]。

英國NHS醫師私人開業必須遵循以下原則[6]：（1）NHS醫師和NHS雇傭機構應該形成一種伙伴關系,防止私人開業和NHS工作之間的利益沖突，雙方也共同協商避免或者降低遇見利益沖突的風險。（2）NHS雇主一定程度上可以自行裁定允許部分醫師在承擔NHS職責的同時，允許私人開業。但必須確保醫師其私人開業不會影響到NHS本職工作。私人開業醫師必須確保服務的提供基于明確的醫療知識，并且獲得雇主的許可。（3）醫師在履行NHS職責期間，不得在與病人交流中提及提供私人服務的內容，也不能要求其他NHS雇員代表其與患者進行類似溝通。(4)除了臨床緊急情況，醫師在履行NHS職責期間，不得為患者安排提供私人診療服務，或者代由其他NHS雇員協助，除非作為NHS機構所認可的私人患者。(5)尋求私人服務的患者可隨時要求將其身份轉為NHS患者。接受私人診療服務而后轉換身份的患者，不應該與其他NHS患者有差別性待遇，并自動加入候診名單，不得有優先其他患者的差別性待遇。

1.3 澳大利亞

澳大利亞1973年開始實施的《醫療保險方案》第19（2）規定，公立醫院的專科醫師享有個體行醫的權力。昆士蘭州政府2012年9月專門針對公立醫院醫師在私營部門執業的相關責權利及執業行為監管等事宜發布了《專科醫生在私營部門執業的福利權益規定》（B48號文件）[7]。根據這個文件，公立醫院的專科醫師可以在工作業余時間，在不影響原單位工作績效并履行衛生部賦予職責的前提下，開展個體執業行為，在私營部門或其他機構供職。

為了更好地監管醫生個體行醫行為，昆士蘭州在州政府層面成立了個體執業管理委員會，負責指導和管理相關工作的開展，并向州衛生部部長提供政策建議等。維多利亞州藥品福利清單（MBS）也出臺了相關文件，規定公立醫院醫師治療私人患者可以報銷有關藥品費用。

1.4 瑞典

瑞典允許醫生進行雙執業，但明確規定醫生不能在任何情況下在公立醫療機構中治療私人病人。初級醫療服務提供者如家庭醫生在瑞典沒有嚴格把關（控制病人是否應該接受專科治療）的作用，患者可自行選擇專科醫生診療，但診療費用比普通家庭醫生高[8]。

在瑞典，大部分醫院采取遠程醫療服務的方式。遠程醫療通常使用于遠程會診和遠程監測，最常見的遠程醫療領域是放射結果傳送進行多方會診[9]。在瑞典，遇有患者對醫生的投訴，都由政府機構衛生和社會事務部的醫療責任委員會（HSAN）進行處理[7]。

1.5 丹麥

丹麥的醫療系統為全民公費醫療[10]。丹麥的全科醫生為自聘，政府根據醫生管理患者名單和項目，給予醫生費用的支付；醫院的醫生為聘用制，允許醫生雙執業，且目前還沒有發布對于雙執業的限制[11-12]。

丹麥遠程醫療近年來也發展迅速，特別是遠程家庭護理，主要服務于長期慢性病或偏遠地區患者。遠程醫療也多用于醫療專業人士之間的溝通、視頻會議和專家咨詢[13]。

在丹麥，國家病人權利和申訴機關為處理病人維護醫療服務權益與投訴的單一處理機構，不管是公立醫院，還是私立醫院或者丹麥醫療體系中的其他醫生，患者均可以通過申訴機關對以上三類醫生投訴來維護自己的病人權利[13]。

2 我國香港和臺灣地區相關管理現狀和制度安排

2.1 香港

根據《醫生注冊條例》，我國負責醫生的注冊及專業紀律事宜，籍以維持醫生的專業水平，為市民提供保障。患者看病一般首選私人診所，很多醫生也把私人診所作為理想的執業目標。但是，在我國香港地區很少有醫生愿意既在公立醫院上班，同時又開私人診所的現象[14]。據統計，在香港1.2萬名醫師中，40%在公立醫院和機構任職，60%則選擇到私營醫院或自己開診所[15]。

醫務委員會獲授權對違反《醫生注冊條例》所載違紀行為的注冊醫生施加紀律處分。醫生如果犯有違紀行為，其姓名可從普通科醫生名冊中被刪除，在除名期間行醫屬刑事犯罪。

2.2 臺灣

我國臺灣地區不允許醫師多點執業。根據臺灣地區的相關規定，要求醫師應必須在所在地主管機關核準登記的醫療機構執業。但急救、事前請示批準的、應邀參加的專家會診、醫院之間的互相支持等特殊事項不包含在內。相關規定明確執業醫師登記執業的醫療機構限定為一處。

3 啟示

3.1 醫師多點執業不具有普遍性

盡管上述國家和地區大都允許醫師開展類似于多點執業的雙執業或私人開業行為，但醫師多點執業并不具有普遍性。如加拿大和我國臺灣地區都不允許醫師多點執業，我國香港地區醫生既在公立醫院上班，又開私人診所的情況也非常少。

3.2 以保障原單位的工作量和績效為前提條件

英國和澳大利亞的相關管理制度提示，醫師多點執業應不影響原單位工作，在保障原單位的工作量和績效的前提下進行。如英國規定雙執業的醫師必須確保其私人開業不會影響到NHS本職工作。澳大利亞規定公立醫院的專科醫師多點執業應在不影響原單位工作績效并履行衛生部賦予職責的前提下，在業余時間進行。

3.3 在公立醫院的執業不應混入私人執業行為

英國和瑞典的相關管理制度提示，醫師在第一執業地點的執業不應混入私人執業行為，醫生的私人病人在公立醫院也不應享有任何特權。如英國規定，醫師在履行NHS職責期間，不得在與病人交流中提及提供私人服務的內容，不得為患者安排提供私人診療服務，接受私人診療服務而后轉換身份的患者，不得有優先其他患者的差別性待遇。瑞典規定，醫生不能在任何情況下在公立醫療機構中治療私人病人。

3.4 應對醫生的執業行為進行嚴格監管

各相關管理制度提示，應對醫生的執業行為進行嚴格的監管，以保障患者的合法權益。加拿大規定，一般民眾可提交投訴至各省醫療監管部門，醫療監管部門經過調查可以對醫生進行處分吊銷執照。丹麥規定，患者可通過國家病人權利和申訴機關對公立醫院和私立醫院的醫生，及丹麥醫療體系內的其他醫生進行投訴。我國香港地區規定，醫生如果犯有違紀行為，其姓名可從普通科醫生名冊中被刪除，在除名期間行醫屬刑事犯罪。

4 對我國執業醫師多點行醫的建議

4.1 強化政策和管理層面的執行

2017年原國家衛生計生委第13號令頒布了《醫師執業注冊管理辦法》，明確規定執業醫師多點執業必須執行：一是實施醫師區域注冊制度；二是擬多點執業的其他醫療機構需要備案；三是醫師變更注冊信息實行網上辦理。這些規定進一步強化了對執業醫師多點執業的管理和約束，同時也準許了簡便多點執業的注冊手續。但不容忽視的是，還要強化政府監管部門的職能，建議積極探索新形勢下如何做好對執業醫師多點行醫的監督管理，使醫政醫管和綜合監督部門共同打造執業醫師多點執業規范化管理。

4.2 強化法律法規層面的執行

根據《醫師執業注冊管理辦法》《中華人民共和國執業醫師法》規定，不斷強化醫師的法律意識，嚴格按照醫師執業地點、職業類別、執業范圍開展相應的醫療、預防、保健活動，并遵守“確定一個機構作為其主要執業機構”要求，完成好第一執業地點的工作任務。同時，最大限度地發揮優質醫療資源的作用，促進優質醫療人力資源流動起來，施行醫師多地點執業。因此，建議衛生管理部門應對醫師申請多點執業的基礎條件、專業水平及服務機構的數量等進行評估，以減少醫療風險的發生。因此執業醫師在多點執業時，必須遵守完善的法律規定和嚴格的管理制度，樹立“不求為我所有，但求為我所用”的新型管理思路，醫療活動中要以科學、嚴謹的態度為患者服務，堅決杜絕以贏利為目的的多點行醫行為。

4.3 強化考核標準的制定和落實

醫師多點執業的行為要通過完善的考核機制來驗證。我國在實施多地點執業的同時，應借鑒成功的管理經驗，建議制定完善的醫師多點執業準入條件和考評制度，包括醫療水平和道德水準等，并按照統一的標準進行考評，從而保證醫療質量[16]。如美國衛生部門對兼職醫生設定包括技術和道德標準在內的準入標準，并進行隨訪，每年實行年檢。隨訪內容包括兼職醫生的治療成功率、死亡率及發生并發癥等情況，并按照統一的標準進行考評。若兼職醫師考核不合格，主管部門將隨時取消其兼職資格。除嚴格的管理制度外，國外醫院對允許醫生兼職都建有相對完善的醫療與保險制度，用來防范或降低執業風險。

綜上，醫師多點執業在借鑒先進經驗的同時，只有不斷完善符合中國特色的醫療市場需求，才能有利于使有限的醫療資源得到均衡、高效的利用，才能有利于基層患者方便就醫，有效緩解看病難、看病貴等問題，有利于實現社會和醫生的雙贏。