縣域醫共體建設：紹興市柯橋區試點經驗分享

■ 陳麗娜 葛孟華 林建華 俞寶法

根據《浙江省人民政府辦公廳關于推進高水平醫療聯合體建設的實施意見》《浙江省醫改辦關于開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》，結合本區實際，紹興市柯橋區于2018年全面開展醫共體建設，建立區、鎮（街道）、村醫療機構上下聯動、分工協作機制，促進優質醫療資源有序有效下沉，提高醫療資源利用效率和整體效益，使就醫秩序更加合理規范，群眾獲得感和滿意度明顯增強。

1 紹興市柯橋區醫共體建設主要內容

1.1 實施管理體制改革

1.1.1 組建醫共體。成立紹興第二醫院醫共體、紹興市中心醫院醫共體和紹興市柯橋區中醫醫院醫共體。紹興第二醫院與平水鎮衛生院、漓渚鎮衛生院、王壇鎮衛生院、稽東鎮衛生院、福全街道社區衛生服務中心、蘭亭街道社區衛生服務中心組成醫共體。紹興市中心醫院與齊賢醫院、濱海醫院、錢清鎮衛生院、楊汛橋鎮衛生院、柯橋街道社區衛生服務中心、華舍街道社區衛生服務中心、安昌街道社區衛生服務中心組成醫共體。紹興市柯橋區中醫醫院與夏履鎮衛生院、柯巖街道社區衛生服務中心、湖塘街道社區衛生服務中心組成醫共體。

1.1.2 成立醫共體管理委員會。柯橋區政府成立由區長任主任、分管副區長任副主任的醫共體管理委員會。其主要職責：實施對醫共體建設的統一領導和管理；研究決定涉及醫共體建設、運行的重大政策措施；協調解決醫共體建設中遇到的困難和問題；加強對醫共體運

行的監督管理，審定醫共體考核結果。醫共體管理委員會下設辦公室，由區衛生健康局局長兼任辦公室主任，承擔醫共體管理委員會的日常工作。

1.1.3 設立醫共體理事會。設立由牽頭醫院院長為理事長、牽頭醫院相關分管領導和成員單位院長（主任）為副理事長、牽頭醫院相關科室主任和成員單位相關分管領導為理事的醫共體理事會。醫共體實行理事會領導下的牽頭醫院負責制，貫徹區醫共體管理委員會的決定、部署和要求，負責醫共體發展規劃、建設運營、資產財務、收入分配、人力資源等管理工作。

1.2 深化運行機制改革

由區衛生健康局構建兩大平臺，實現醫療資源和衛生信息的共享。醫共體設立人力資源、醫療和公共衛生服務、醫保財務、后勤保障等4個管理中心。4個管理中心設在醫共體牽頭醫院，負責人原則上由牽頭醫院的分管院長兼任，實現醫共體工作的統一管理。各醫共體可根據內部管理的實際需要，建立其他管理部門。

1.2.1 完善醫共體共享中心平臺，實現醫療資源共享。完善臨床技能培訓、影像診斷、心電診斷、醫學檢驗、消毒供應等共享中心，實行區域內檢查檢驗結果互認共享，實現醫療服務同質化。醫共體在優先保障基層醫療衛生服務需要的前提下，重組整合和優化配置所有床位、設備、號源等資源，實行規章制度、技術規范、質量管理、信息系統、采購配送、用藥范圍、后勤服務“七統一”。

1.2.2 建立區域衛生信息大平臺，提升智慧醫療水平。由區衛生健康局構建區域醫療衛生信息大平臺，實現全區診療信息互聯互通和醫共體間電子健康檔案、電子病歷的連續記錄與數據共享，通過信息化手段開展網上預約診療、雙向轉診、家庭醫生簽約、健康管理等服務，實時掌握醫共體內門診掛號、入院出院、床位使用、手術檢查安排等情況，對醫療行為實行全程監管。

1.2.3 建立人力資源管理中心，實現人事統一管理。設立人力資源管理中心，負責醫共體內醫務人員的統一招聘、統一培訓、統一調配、統一管理。按醫共體內各醫療機構現有的人員編制數，確定醫共體編制總量；在編制總量范圍內，醫共體可進行統籌。在保持原有身份不變的前提下，根據醫療機構發展和業務管理需要，統籌調配醫共體內衛技人員，實行縱向流動和橫向交流的用人機制，優化人力資源配置。理事會將醫共體內的人員考核、職稱晉升等納入管理范疇。

1.2.4 建立醫保財務管理中心，實現財務統一管理。醫共體內實行財務統一管理，加強對醫共體的財務預算、成本費用控制、統計、內審和醫保資金的管理。以法人為單位，分賬核算，統籌管理和分配各類結余資金，實現利益共享。

1.2.5 建立醫療和公共衛生管理中心，實現醫療和健康服務統一管理。設立醫療和公共衛生管理中心，承擔醫共體醫療業務和公共衛生服務的統一管理。通過專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作等多種方式，促進優質醫療資源下沉，實現醫療質量同質化管理。各醫共體牽頭醫院制定疾病首診目錄。通過家庭醫生簽約服務、公共衛生服務等，進一步加強對居民的醫療和健康管理，增強群眾就醫獲得感，提升群眾就醫滿意度。

1.2.6 建立后勤保障管理中心，提高運行保障水平。設立后勤保障管理中心，負責對醫共體成員單位藥品、設備、耗材等醫用物資的保障。各醫共體確定藥品目錄，各成員單位藥品在省平臺統一采購，并嚴格落實“兩票制”。

1.3 推進保障體系改革

1.3.1 強化財政投入保障。落實政府辦醫主體責任。醫共體內各醫療機構的產權歸屬和財政投入政策保持不變。區財政對醫共體牽頭醫院的資金撥付渠道不變，對鎮（街道）醫療機構涉及公共衛生服務、家庭醫生簽約服務、年終崗位責任制考核、“六名工程”等獎補資金撥付到醫共體牽頭醫院，其他資金按原渠道撥付。鎮（街道）財政對所在地醫療衛生機構繼續按原政策進行扶持補助。根據醫共體建設需要，建立財政補助資金與醫共體績效評價結果掛鉤機制，并適度增加投入總量。積極推進補償機制改革，促進服務機制轉變，提高資金使用績效。

1.3.2 改革醫保支付方式。醫共體內實行醫保總額付費管理制度，以上一年實際發生數為基數，綜合考慮醫保獎懲激勵、醫療服務數量和質量以及合理增長等因素，由區醫保經辦機構與醫共體談判確定當年醫保總額預算。醫保經辦機構按照預算總額預付2個月的周轉資金。積極推進醫保總額預算下，按病種（組）、按人頭、按床日付費等多元復合型醫保支付方式。進一步擴大醫共體內不同層級醫療機構之間就診報銷比例差異[1]。完善結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，結余資金由醫共體留用，主要用于提高醫療服務質量和醫護人員的激勵分配水平。

1.3.3 建立健全激勵機制。醫共體內建立健全與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制，允許醫療機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。制定緊缺崗位衛生人才引進優惠政策及不同層次人員招聘條件[2]。

2 建設成效

2.1 破立并舉，建立醫療管理新機制

2.1.1 統一機構設置。醫共體統一機構和法人后，各分院人事、財務、醫保、后勤等科室的職能全部由總院統一管理，建立醫共體內議事規則，制定總院和分院權力清單。以物資采購為例，對單項預算金額3萬元及以上且不足10萬元的設備、材料由后勤保障中心統籌后打包采購；3萬元以下的，由分院通過政府采購云平臺、詢價、比價的方法進行采購。

2.1.2 統一人員管理。將分院編制劃入醫共體總院，由醫共體統籌使用。醫共體編制重新核定，3個醫共體共增加編制1 661個。崗位資源集中調控、集中管理、統籌安排，人員調資、考核、晉升也由總院統一負責。醫共體出臺人員統一管理激勵政策，開展人員的縱向和橫向交流，2018年共有89名執業范圍為全科、婦產科、骨科、影像診斷、公共衛生的人員受聘到總院工作，有120名中級職稱以上總院醫務人員受聘到分院工作。

2.1.3 統一資源配置。加強區域內醫學共享中心規范化管理。2018年，區域影像會診中心共會診121 372人次，心電會診14 018人次，均為2017年的3倍以上；臨床檢驗中心接收標本345 590份，比2017年增長30.7%；消毒供應中心消毒45 638份，比2017年增長43.6%。加強全科人才學術培訓中心建設，制定全科醫生、護士模塊化培訓方案并組織實施，2018年共培訓全科醫生1 200余人次、社區護士863人次。

2.2 上下貫通，構建分級診療新模式

2.2.1 強化總院龍頭作用。醫共體總院主動接軌國內知名醫療機構，472名專家進入“柯橋區知名醫學專家庫”，建立名醫工作室25個，其中院士工作站4個；2018年全區引進高層次人才7名，招錄碩士及以上學歷人員33名，4個學科列入“浙江省第六批醫學龍頭學科”。區財政每年投入900萬元專項用于“名醫名院名科”建設。2018年，上級專家在我區開展診療服務1 837人次，服務群眾3.5萬余人次。孫穎浩院士工作站成立以來，紹興市中心醫院醫共體泌尿外科三類以上手術大幅提高，其中前列腺癌根治術提高137.5%，經皮腎鏡碎石取石術提高56.4%，前列腺增生手術提高22.1%，顯微鏡下精索靜脈結扎術提高41.7%，輸尿管軟鏡手術提高20.0%，較好地滿足了群眾對高質量醫療服務的需求。在區內建成卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心，2018年院前急救2.1萬余人次，搶救成功率98.5%。總院6%的床位和100%的專家號源提前10天向分院開放。

2.2.2 強化分院樞紐作用。醫共體總院成建制派出力量，在分院建設以呼吸、消化、神經內科、老年康復為主的綜合病房；16所分院共開放床位800張，2018年出院人次較2017年增長13%。所有分院建立中醫館和兒科，建立3個院前急救點。區財政共投入3 000萬元為分院添置大型醫療設備，目前有6所分院配置了CT等設備。5所較大規模的分院業務得到快速發展，基本達到二級乙等綜合性醫院服務水平。2.2.3 強化村級醫療機構基礎作用。采取“區建鎮管村辦”模式，按照“一村一室”要求，規劃設置村級醫療機構288所，區、鎮兩級財政對每個村級醫療機構共給予4.8萬元補助經費，鼓勵具有執業資格的醫生利用休息日到村級醫療機構多點執業，單獨予以經費補助。區財政投入資金100萬元，成立“村級醫療風險金”，建立以來已賠付6.5萬元，有效化解了村級醫療機構執業風險。2018年，設置村級醫療機構30所，定向培養村醫50名，有59名定向培養的臨床醫學大專生和7名本科生進入村級醫療機構工作；村級醫療機構診療人次比2017年增長33%。

2.3 防治結合，樹立“大衛生”“大健康”服務新理念

2.3.1 致力提升公共衛生均等化服務水平。組建疾病控制、衛生監督、婦幼保健三大公共衛生指導團隊，依托醫共體總院成立心血管病、糖尿病、腫瘤、老年病等慢性病防治機構，負責公共衛生業務指導和工作考核，考核結果與各單位年度目標責任制考核和財政補助掛鉤。同時，成立肺癌、胃腸道癌、前列腺癌、乳腺癌、宮頸癌等5個早期癌癥篩查中心，開展腫瘤早防早治工作。

2.3.2 致力提升家庭醫生簽約服務水平。以1名區級專家、1名全科醫生、1名護理人員或公共衛生人員組建“1＋1＋X”模式的家庭醫生簽約服務團隊286個，投資1 600萬元建設以“健康小屋”為主要內容的公共衛生服務精品社區80個，全面建立家庭醫生簽約服務團隊＋健康小屋的管理模式，初步形成主動檢測、健康評估、自我管理的健康管理氛圍。醫共體總院推出“自助續方”服務，簽約對象通過醫院公眾號提交慢性病處方續方申請，憑借生成的處方二維碼可在藥房買藥；同時，實施慢病長處方，慢病患者在基層就診最長可配1 3個月的慢病常用藥。出臺激勵政策，鼓勵簽約服務，為重點簽約服務對象提供服務，給予簽約醫生120元/人/年的補助。2018年，家庭醫生簽約率達44.86%，重點人群覆蓋率達80.62%，比上年分別提高12.8%和9.0%。

2.3.3 致力提升信息化服務水平。全區范圍內已建成辦公網、衛生網、政務網、互聯網，實現了信息共享、一證通辦。在實現全區健康卡“一卡通”的基礎上，投入3 600萬元，構建“健康柯橋”衛生信息化平臺，實現醫共體“實時、動態、檢查、互認”4項功能聯通，實現全區診療信息互聯互通和醫共體間電子健康檔案、電子病歷連續記錄和數據共享。

2.4 內外探索，增強醫共體建設制度新優勢

2.4.1 改革考核激勵辦法。實施財務集中管理，將醫保資金、財政投入和基本公共衛生經費等，捆綁作為醫共體總院的經費。實施醫共體績效工資總額預算管理方案，改革薪酬分配方式，充分體現醫、護、技、藥、管等不同崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和有突出成績的醫務人員傾斜，向迫切需要且專業人才短缺的專業傾斜，向基層工作任務量大、條件艱苦的崗位傾斜，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值。如紹興市中心醫院醫共體實施崗位績效工資制度，制定了分院和科室績效考核細則。總院科室考核細則設定了費用控制、質量改進、學科發展、醫療安全、滿意度等10類共計132項指標，分院考核細則設定了素質提升、合理就醫、質量提升、滿意度等7類共計23項量化指標。考核細則破除了原有以收支結余為核心的模式[3]，建立了體現公益性特點、以可持續發展為目標的績效評價機制和薪酬分配制度。2018年，基層醫務人員績效工資較上年增長約1.2萬元。

2.4.2 改革醫保預算管理。實施醫保總額預付，實行城鄉居民醫保門診包干與簽約服務相結合的醫保支付方式。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的總體原則[4]，調整試點部分醫療服務價格，下調檢驗檢查項目共54項，上調綜合醫療服務類、中醫及民族醫診療類項目共63項，并與醫保支付接軌。

2.4.3 改革基層醫療機構財政補償機制。在保證不少于原有投入資金的基礎上，改變資金補償方式和投入結構，積極推進購買服務，建立專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的基層醫療機構補償新機制。基層醫療機構實行補償機制改革后，建設發展支出、人員培養培訓費、人員基本經費等主要由財政專項安排，其他日常運行等經常性補助主要通過提供基本醫療和公共衛生服務獲得，采取標化工作當量法開展績效評價。

3 展望

試點1年，柯橋區形成了較為完善的醫共體政策體系，不同級別、不同類別醫療機構間建立了目標明確、權責清晰的分工協作機制，但醫共體要真正成為服務、責任、利益、管理、發展的共同體[5]，還需進一步探索。

首先，進一步提升“醫”的水準。按照“排頭兵、橋頭堡”的戰略定位，優化醫共體總院與周邊地區三甲綜合性醫院的合作模式，實現信息體系、健康數據、治療方案、質量管理“四統一”；加強基層醫療機構建設，深化鄉村衛生一體化管理，進一步改善基層醫療條件和就醫環境。

其次，進一步發揮“共”的效能。全面推進醫共體資源調配、業務經營、質量評價、財務分析、效率監測等數字化管理，打造智能型醫共體；積極發揮醫保總額支付方式改革杠桿作用，科學引導醫共體分級合理診治，主動做好預防保健和健康管理；整合貫通醫療、醫保、醫藥等相關信息系統，建立實時、動態、連續、綜合的監管服務平臺和監管機制。

最后，進一步完善“體”的機制。深入實施醫共體全員崗位管理，打破單位、科室、身份限制，做到有序流動，統籌使用；切實加強醫共體財務管理，探索醫共體總會計師派駐制度；加快制訂符合柯橋區實際的醫共體監測指標，建立與醫共體相適應的考核體系，將考核結果與財政投入、薪酬制度和干部任免掛鉤。

(責任編輯 鮑文琦)

[1] 史明麗.我國縱向型區域醫療聯合體的進展與挑戰[J].中國衛生政策研究，2013，6(7)：28-32.

[2] 姜天一，何祖彬.天長：醫共體撐起縣域醫療[J].中國衛生，2016(8)：43-45.

[3] 郭珉江，胡紅濮.基于資源整合視角的互聯網醫療模式分析及分級診療作用機制探討[J].中國衛生經濟，2016，35(12)：35-37.

[4] 史亞香，焦蘊.“醫聯體”信息化建設策略研究與探討[J].中國數字醫學，2016，11(7)：5-7.

[5] 向媛薇，蔣建華，張建華.國外醫療聯合體的發展及其對我國的啟示[J].現代醫院管理，2016，14(4)：20-22，26.