簡易膀胱容量壓力測定在神經源性膀胱護理中的應用

常翠翠 汪 澄 李 珍 陶 冶 周 靜 馮冰川

神經源性膀胱是一類由于神經系統病變導致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和/或排尿功能障礙），進而產生一系列下尿路癥狀及并發癥的疾病總稱[1]。此類膀胱功能障礙過程是動態變化的，近年來治療方法進展多，但臨床護理必須對患者膀胱功能動態評估制定相應的膀胱護理方法。筆者借助壓力量表原理，將與大氣壓相通的壓力表與膀胱相通，膀胱內壓力隨儲量改變通過水柱波動來顯示，判斷患者膀胱容量大小與壓力變化，即簡易膀胱容量壓力測定法，使康復醫生和護士初步評估膀胱尿道功能，指導臨床護士膀胱評估、掌握合適的排尿時機[2]。我科對神經源性膀胱患者應用此法動態評估患者膀胱功能，制定規范化護理流程，取得滿意效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2017年4月在我科行康復治療的脊髓損傷（SCI）合并排尿功能障礙患者49例，行簡易膀胱容量壓力測定156次。其中男42例，女7例；年齡18～71歲，平均年齡（40.37±5.63）歲；病程14天～4年，平均（98.67±7.33）天。其中損傷頸段28例，胸段14例，腰段7例，所有病人在傷后均采用留置導尿法引流尿液及接受骶尾部電刺激治療。

1.2 納入及排除標準 ①入選標準：SCI（完全性）患者符合美國脊髓損傷學會（ASIA）2000年發布的《脊髓損傷神經學分類國際標準》A型[3]，經脊髓CT和/或MRI檢查證實；神志清楚，病情穩定，脊髓休克期已過；愿意接受康復護理并簽署知情同意書；符合神經源性膀胱診斷。②排除標準：既往有心、肺、肝、腦、腎的嚴重病變；有嚴重泌尿系統感染并伴有尿道畸形或梗阻；排尿時合并嚴重的自主神經反射亢進；孕產婦或認知障礙者。

1.3 測定方法 按照神經源性膀胱護理指南（2011年版）[4]，將所測值繪成膀胱壓力容積曲線并進行分析。

1.4 觀察指標[5]①膀胱感覺：分為正常、增強、減退、消失。②膀胱順應性：膀胱充盈過程中因容積改變所致的壓力改變，反映它的彈性狀態，包括低順應性膀胱（小于200 mL）和高順應性膀胱（＞500 mL）。③膀胱安全壓力與容量：膀胱壓力為40 cmH2O下的容量。④殘余尿量：排尿后膀胱內殘留的尿液。

1.5 膀胱護理 依據神經源性膀胱護理指南及測定結果（見表1）制定相應的護理措施：①高順應性膀胱且感覺正常，制定飲水排尿計劃并記錄日記，間歇導尿4～6次/d，進行反射排尿、肛門牽張訓練及代償性排尿訓練，定期復測膀胱容量壓力和殘余尿量，當殘余尿量＜100 mL時，間歇導尿為1～2次/d。②高順應性膀胱感覺異常除了以上措施，同時嚴格執行飲水排尿計劃，制定排尿節點放置患者床尾，防止膀胱過度充盈。③低順應性膀胱除了以上措施同時口服托特羅定2 mg，每日2次。服藥2～4周后復測膀胱壓力容量。所有患者入科即認真落實神經源性膀胱護理健康教育，由專職護士于膀胱護理前、規范護理1個月、3個月分別進行膀胱容量壓力測定，每1～2個月復查膀胱腎臟B超、腎功能、尿液常規及細菌培養；觀察期為6個月，出院后門診隨訪1～2年并建立終身隨訪制度。

表1 49例患者膀胱容量壓力測定結果與脊髓損傷節段分布

1.6 統計學方法 所有數據輸入SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計量數據采用（±s）表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，同組前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者測定中未發生泌尿系感染、損傷等并發癥，灌注過程中有12例患者發生輕度自主神經反射亢進癥狀，及時予以對癥處理均于停止測定后緩解。49例患者均進行規范化膀胱護理1～3個月后，高順應性膀胱且感覺正常患者膀胱容量及壓力護理前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；殘余尿量護理前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。而感覺異常患者膀胱容量及殘余尿量護理前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）；壓力護理前后差異無統計學意義（P＞0.05）。低順應性膀胱患者膀胱容量、壓力及殘余尿量護理前后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 膀胱護理3個月前后簡易測定膀胱容量、壓力、殘余尿比較（±s）

表2 膀胱護理3個月前后簡易測定膀胱容量、壓力、殘余尿比較（±s）

膀胱分型 n 膀胱容量（mL） t P 膀胱壓力（cmH2O） t P 殘余尿量（mL） t P護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后高順應性膀胱且感覺正常 21 550±50 495±35 0．78 0．45 18±2．5 15±2．5 1．02 0．33 420±30 15±10 11．91 0．00高順應性膀胱且感覺異常 22 750±80 510±70 3．900．00 12±6．5 13±4．5 -1．66 0．13 600±50 65±25 7．52 0．00低順應性膀胱 6 225±15 350±25-2．93 0．0145±9．5 32±6．5 2．320．04 120±30 200±45-2．17 0．04

3 討 論

3.1 簡易膀胱容量壓力測定可以初步評估膀胱容量和壓力之間的關系 正常膀胱充盈初期，逼尿肌從膀胱處于完全空虛的狀態開始緩慢伸展，隨著容量的增加而壓力上升。由表1可見護士通過簡易膀胱容量壓力測定，結合病史、臨床表現，初步評估膀胱容量和壓力之間的關系并進行膀胱分型：49例患者中高順應性膀胱且感覺正常21例及感覺異常22例、低順應性膀胱6例，護士針對不同類型神經源性膀胱選擇合適的護理方案。

3.2 簡易膀胱容量壓力測定在神經源性膀胱護理中的應用 骶髓以上的脊髓損傷存在膀胱逼尿肌過度活動或低順應性膀胱，儲尿期壓力過高，超過35～40 cmH2O（3.43～3.92 kPa）時上尿路尿液輸送受阻，易發生輸尿管返流、腎積水，易致反復尿路感染，造成上尿路損害[6]。由表2可見膀胱規范護理3個月，21例高順應性膀胱且感覺正常患者膀胱容量壓力波動正常，殘余尿量護理前后變化顯著（P＜0.05），13例（7例需要輕度腹壓排尿）可自行排尿，測殘余尿量正常，8例達到平衡膀胱（患者自排尿量與殘余尿量比值接近3:1時）；22例高順應性膀胱感覺異常患者膀胱容量、壓力及殘余尿量護理前后變化顯著（P＜0.05）；6例低順應性膀胱患者應用抗膽堿藥（托特羅定）口服配合間歇導尿2～4周后，殘余尿及膀胱容量增加，壓力有所下降（P＜0.05），漏尿次數減少。觀察3～6個月時，低順應性膀胱患者B超檢查示無腎積水及膀胱憩室發生，但有2例提示膀胱壁增厚，定期行膀胱及腎臟B超檢查配合藥物治療繼續行間歇導尿。在實施膀胱護理時只有充分了解膀胱安全容量壓力、殘余尿量，評定膀胱順應性，才能指導膀胱護理。

3.3 簡易膀胱容量壓力測定在神經源性膀胱護理中的優缺點 簡易膀胱容量壓力測定設備制作及操作簡單方便，行動不便的患者可上門測量，所需費用低廉，具有一定的臨床應用價值。但測定影響因素也較多，如患者的心理生理狀態、腹壓、測定者的操作熟練程度、灌注液體的溫度及流速等[7]，且膀胱內容量與壓力不能代表逼尿肌壓力。

綜上所述，護士采用簡易膀胱容量壓力測定能較準確地對神經源性膀胱進行評估、分型，制訂個性化規范化護理，有效改善患者膀胱尿道功能，提高了患者生活質量，值得臨床推廣。