QC小組在降低小兒甘露醇輸注后并發癥發生率中的應用

余祖琳 潘月瑢 江 麗

甘露醇作為一種滲透性利尿藥，具有改善腦水腫、降低顱內壓等作用[1]。在使用甘露醇時要求快速靜脈滴注或直接靜脈推注，才能達到治療目的，臨床建議深靜脈輸注，但由于深靜脈穿刺困難、風險系數高、花費多，且甘露醇用藥時間相對短等，患兒家屬都拒絕深靜脈置管，仍會采用外周靜脈輸入。而外周靜脈輸注易導致各種輸液并發癥的發生，如導管堵塞、靜脈炎、藥液滲出和外滲、感染等。QC小組活動又稱為品管圈、品質圈等，指的是在工作崗位或者生產上從事各種勞動的職工，依照企業的方針目標、經營戰略、現場存在的問題等，不斷提高工作質量、減少消耗，提高工作人員的整體素質，并采取質量管理的方法與理論開展QC活動[2]。本醫院神經內科將該管理方法應用于降低小兒輸注甘露醇后并發癥的發生率中，取得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我科2016年11月-2017年10月輸注甘露醇的752例患兒并發癥發生情況作為研究對象，其中2016年11月-2017年1月共404例患兒設為改善前組，2017年8月-2017年10月348例患兒設為改善后組。

1.2 方法 本次活動為我科QC小組的第三次活動，小組成員7人，由本科室護理骨干組成，選定主題為“降低小兒輸注甘露醇后并發癥的發生率”，每周活動1次。

1.2.1 現狀調查與原因分析 ①現狀調查：通過層別法，分別調查了2016年11月-2017年1月間神經內科輸注甘露醇后發生并發癥的患兒留置針使用情況、從輸注甘露醇起到出現并發癥期間甘露醇的使用次數、出現并發癥的患兒年齡段以及并發癥的類型等。結果：在改善前組的404例患兒中，使用直針穿刺的占比88.7%；在使用直針的患兒中，穿刺部位輸注甘露醇3～4次后出現并發癥的例數最多，占比77%；而其中輸注甘露醇后出現并發癥例數最多的年齡段是幼兒期和學齡前期，累計占比77.1%；小組繼續對發生并發癥最多的幼兒期和學齡期患兒輸注甘露醇后的并發癥類型進行分析，結果顯示靜脈炎占比最高，達84.8%。經目標值測算，導致輸注甘露醇后并發癥發生率高的主要問題占比為44.7%，小組解決問題能力為85%，測算結果為目標值42.4%。②原因分析：對主要問題靜脈炎進行分析并制作了關聯圖，由關聯圖找到8個末端因素，分別是反復穿刺、甘露醇輸注量大、宣教不到位、封管液不足、督查力度不足、小兒特性、培訓不到位、輸液流程不當，剔除了1個不可控因素（小兒特性），對其余7個末端因素逐一進行了確認。經過分析靜脈反復穿刺與靜脈炎發生率的相關關系；調查輸注甘露醇的病例中甘露醇的用量是否符合規范；調查護理人員在給患兒進行穿刺時的宣教情況，并對宣教與靜脈炎的發生進行了相關性分析；調查單獨輸注甘露醇時的封管液量，并進行模擬試驗分析沖管液量與靜脈炎發生的相關性；查看2016年對查對制度及恒溫箱保養及使用的檢查記錄；查看靜脈治療相關培訓資料及考核資料，分析靜脈留置針穿刺規范對甘露醇輸注后并發癥的影響；查看輸注甘露醇流程，模擬試驗分析甘露醇溫度與靜脈炎發生的相關性，最終確定了封管液不足、培訓不到位、輸液流程不當為主要原因。

1.2.2 對策制定及實施 小組針對三個要因分別制定了對策并實施。①增加封管液量，減少血管殘留：當患兒需同時輸注幾瓶液體時，甘露醇應放在第一步輸入。若甘露醇為單獨輸注時，在輸注完畢后，先輸入0.9%生理鹽水15～20 mL，再正壓封管。②完善教學內容和授課方法，納入績效獎金分配制度：整理查閱最新的靜療規范和指南，并將內容進行歸納整理，制作培訓資料；采用PPT授課和現場實操、情景模擬的教學方式，在理論授課結束后，進行實際演練，示范規范的操作方法，講課結束前進行現場提問考核、答疑，以最大程度的提升培訓效果，并能夠了解培訓人員存在問題的主要方面，在下次授課時有針對性地增加重點內容的培訓；制定了培訓補錄制度，每次培訓時由于特殊原因未能參加培訓者，由培訓老師統一安排時間進行補培訓。如沒有特殊原因未參加培訓者，當月在職培訓的績效考核分數為0分；每季度靜療規范的考核分為理論和現場實操兩個部分進行，考核未通過者直接扣除該項目績效得分。③制定甘露醇輸液流程，增加輸注舒適度：根據科室工作性質，制定針對輸注甘露醇的輸液流程，每天晨間輸液時，在準備好除甘露醇之外的其他所有液體后，再將甘露醇從恒溫箱中取出，核對，并放入吊袋，要求放入吊袋后最多5 min需輸入患兒體內，如因特殊情況未及時輸入，再次輸入時需重新在恒溫箱中加溫后使用。

1.3 統計學方法 資料采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

QC小組活動后（改善后組）患兒輸注甘露醇后并發癥的發生率明顯低于改善前組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 QC小組活動前后輸注甘露醇后并發癥情況比較

3 討 論

兒童顱內感染可以刺激脈絡叢分泌過多的腦脊液，又可以造成腦脊液循環受阻及吸收不良等，從而引起顱內壓增高，如延誤診斷和治療可導致腦疝發生，危及生命[3]。因此，及時脫水降顱壓是搶救和治療的重要手段。

甘露醇是在臨床上減輕腦水腫、降低顱內壓的首選藥物[4]，每日使用頻率高，通常是6～8 h輸注一次，病情嚴重時可以4 h輸注一次，且由于小兒血管組織發育不完善，發生靜脈炎和外滲的概率更大，且速度快、程度重，如果不及時妥當處理，會造成組織壞死，嚴重者可致殘。目前我科每日有約25%～30%的患兒需要使用甘露醇，而并發癥的發生也屢見不鮮[5]。因此，降低輸注甘露醇后并發癥的發生，不僅能夠保護患兒的血管，保證治療的及時性，同時也能夠減輕患兒痛苦，降低醫療耗材的花費，從而提高患兒家長的滿意度。

總之，本研究通過QC小組活動有效降低了輸注甘露醇后并發癥的發生率，制訂了甘露醇輸注流程，并針對靜脈治療規范培訓進行了改進，同時在QC小組活動中，所有小組成員在發現問題、分析解決問題、運用質量管理工具及統計工具的能力都有了極大的提高，提升了科室團隊的凝聚力。