10例肺移植患者術后護理體會

李從玲 許慶珍 孫中雪 俞鳳媛

肺移植為終末期肺良性疾病患者提供了一個較好的解決辦法，能顯著改善生活質量和生存率。國外的肺移植開展歷史較長，相關研究較多，而國內僅少數大的醫療中心開展了該手術，目前年完成量10例以上的單位屈指可數。肺移植術后早期患者病情變化快、并發癥多，處理不當對患者預后及其不利，因此術后的護理對于患者的順利康復起著至關重要的作用。我院2017年6月-2018年9月共開展肺移植手術10例，現對其進行回顧性分析，探討肺移植治療終末期肺良性疾病的效果，并總結護理經驗，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例肺移植受者，年齡為20～63歲，中位年齡44歲；男性8例，女性2例；單肺4例，雙肺6例。術中使用體外膜肺氧合（ECMO）3例。具體資料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 術后進入重癥監護病房（ICU）進行監護、呼吸支持治療、抗感染、免疫抑制、營養支持等綜合治療。由專業的肺移植小組（包含重癥醫師、胸外醫師、呼吸醫師、營養師、康復師、專科護士）進行管理。免疫抑制方案為糖皮質激素+鈣調磷酸酶抑制劑（他克莫司或環孢素A），應用抗生素預防感染、更昔洛韋預防巨細胞病毒、伏立康唑等預防真菌感染等術后常規措施。所有患者均未接受免疫誘導治療。術后停用呼吸機后轉入普通病房維持治療。

1.2.2 心理護理 術前重點向肺移植患者講解下列內容：ICU 環境及儀器設備；介紹肺移植團隊使患者對其產生信任感，增進在ICU的安全感；詳細講解術后患者可能出現的早期狀態，預計遇到的各種問題及應對方法；術后接受的相關檢查及配合要點；術后功能鍛煉計劃及其它，使患者全面了解術后監護室治療期間的全部情況。術后針對患者的不同心理問題進行心理疏導，講解心理衛生知識，發放疾病知識宣傳手冊，使肺移植術后患者正確認識出現的各種問題，從而建立健康的行為。營造舒適環境，保證患者睡眠質量[1]。病例4術后5天出現重度焦慮、譫妄心理問題，經過精神科會診給予藥物治療、心理疏導、親屬陪伴后好轉。其余患者情緒穩定。

1.2.3 消毒隔離制度 實體器官移植中．肺移植物最容易感染[2]，而且肺臟是一個開放的器官。所以對環境的要求比較嚴格。術后將受者置于層流潔凈病室(ICU)，嚴格保護性隔離，規定每班護士對病房內所有物體表面(包括墻面、地面、門窗)使用500 mg/L以含氯消毒劑進行擦拭，進入無菌病房工作的醫務人員要戴帽子、口罩，進行手消毒，每日更換隔離衣，隔離衣每日送往消毒供應中心進行高效消毒，拖鞋每日用500 mg/L含氯消毒劑刷洗；醫護人員要嚴格遵守無菌操作原則，減少交接班次數；集中操作，接觸患者前后嚴格注意手衛生；所有接觸患者的材料、器械、設備均高效消毒；最大限度減少人員的進入。

1.2.4 出入液量的管理 術后為保持肺部干燥、減少肺水腫，出量要略大于入量，白蛋白及利尿治療提升滲透壓；準確記錄24 h出入液量。病例8術后出現肺水腫給予限制入量、利尿處理后好轉。

1.2.5 呼吸道的管理 肺移植患者術后常規需要機械通氣來輔助通氣，應用呼吸機過程中，密切觀察患者的狀態和呼吸機的工作狀態。正確設置呼吸機的報警參數．發生報警立即查找原因，給予及時調整。7例患者機械通氣過程順利。血氣分析滿意，均于術后第1日順利脫機拔管。病例4、病例5、病例6患者術后4天給予氣管切開間斷接呼吸機輔助呼吸，逐步過渡脫機。經氣管內常規吸痰和經支氣管鏡床邊吸痰，能夠及時清除呼吸道分泌物，維持氣道通暢，保證良好的肺通氣和肺換氣，降低肺實變和肺不張的發生率。拔除氣管插管后鼓勵患者主動排痰，因移植肺去神經支配，術后排痰能力差；給予沐舒坦、鋒克松交替霧化吸入，叩背器叩擊背部。對于不能自主排痰者因移植肺去神經支配，術后排痰能力差，此時要堅持體位引流，要勤于支氣管鏡吸痰；氣道狹窄首選氣管鏡下球囊擴張治療，可反復進行。

1.2.6 出院及隨訪注意事項 指導患者按時定量準確服藥，監測免疫抑制劑血藥濃度；外出時帶口罩，避免去人多，環境差的場所；每日使用呼吸訓練器鍛煉肺功能；自我監測（6分鐘步行試驗、便攜式血氧儀監測血氧飽和度、心率）；知曉肺部感染、排斥反應和免疫抑制劑中毒癥狀；按隨訪計劃規律隨訪復查。

2 結 果

10例患者手術順利，沒有圍手術期死亡病例。病例3術后2個月康復出院，術后10個月因心衰死亡。病例8術后3個月因支氣管胸膜瘺肺部感染死亡。其余8例患者術后恢復良好并表示非常滿意。

3 討 論

肺移植是治療終末期肺良性疾病的有效措施，但目前面臨的問題和困難較多，術后近遠期生存率和生活質量均有待提高。國際心肺移植協會報道1994-2011年成人肺移植術后1、3、5、10年生存率分別為79%、64%、53%、32%[3]。國內無錫市人民醫院2013年報道的術后1、3、5年生存率分別為73.3%、53.5%和40.7%[4]。上海胸科醫院2017年報道的1、3、5年生存率分別為60%、50%和41%[5]。近些年由于技術的進步，肺移植術后生存率較以往有所提高，在本次10例患者進行肺移植手術過程中，肺移植團隊的良好合作是保證肺移植手術成功的關鍵。但是，當前的護理工作仍處于探索階段，還需要多收集肺移植手術的相關信息，才能保證手術的順利、正常進行[6]。

肺移植手術是一項非常重要的手術，盡管手術成功，但是患者在術后恢復期間因為手術的創傷，病情的變化產生的心理壓力，導致各種并發癥的發生，對患者的生活造成造成嚴重的影響[7]。因此術后對患者出入液體管理、氣道護理、消毒隔離以及心理護理等尤為重要。

綜上所述，肺移植術后實施全面系統的護理，對提高治療效果有著良好的促進作用，值得臨床推廣使用。