X線造影在食道癌并發食道瘺的診斷中的應用

陳文龍 李 燕

食道癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，目前被列為全球第九大惡性疾病。全世界每年約有30萬人死于食道癌，我國是世界上食道癌高發地區之一，每年因該病平均病死約15萬人[1]。中晚期食道癌的典型臨床癥狀為進行性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而半流質，最后水和唾液也不能咽下。當癌腫向食道外縱隔內組織侵犯，可形成食道－縱隔瘺，導致縱隔內感染，且由于患者長期進食障礙而營養不良，一般情況差，感染不易得到控制；侵入氣管，則形成食道－氣管瘺。臨床上出現飲水或進食時劇烈嗆咳，并發生呼吸系統感染。如能及時明確診斷瘺的存在，以及瘺的形態、類型，經臨床科室積極治療、處理，可以防止嚴重并發癥的發生，同時改善患者的生存質量。為學習探討X線造影在食道癌并發食道瘺診斷中的應用，筆者選取已明確診斷的26例患者，進行回顧性研究分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取揚州市中醫院2013年1月-2016年12月收治的食道癌中晚期并發食道瘺患者26例，其中男21例，女5例，年齡43～84歲，平均年齡（64±3.6）歲，檢查前已經有明顯嗆咳癥狀者13例，占50%。

1.2 方法 對患者進行X線造影檢查，常規口服造影劑為稀鋇混懸液，對于已知有嗆咳癥狀明顯或嚴重梗阻的患者，使用口服碘化油或碘佛醇作為對比劑。檢查時采取多角度觀察、攝片，記錄瘺的方向、長度及走行。

2 結 果

進行X線造影檢查后，可以清楚地顯示病變段食道的形態，造影劑沿瘺道流向腔外或氣管內，在26例食道瘺中，食道－縱隔瘺15例，占58%，食道－氣管瘺11例，占42%，其中術后吻合口并發瘺5例。

3 討 論

3.1 食道癌的臨床癥狀及治療方法 食道癌的發生與患者的生活條件、飲食習慣、食道中的致癌物及遺傳易感性等相關。食道癌的病變部位以中段居多，下段次之，上段最少。本文中筆者所選病例均為中、上段癌，此類患者在疾病早期癥狀多不典型，主要為胸骨后不適、燒灼感、針刺樣或牽拉痛，亦或僅有輕度哽噎感。進展期食道癌患者主要癥狀為進行性咽下困難，但此卻為本病較晚期的表現。當癌腫向食道外縱隔內組織侵犯，可形成食道－縱隔瘺，侵入氣管，則形成食道－氣管瘺。食道癌的治療原則是多學科綜合治療，即包括手術、放射治療和化療。位于頸段及胸上段的食道癌多采用單純放射療法[2]。放射治療雖為治療食道癌的一種有效方法，但放療期間，對于已侵出食道壁外的腫瘤組織，經照射后，發生壞死，而纖維組織修復的速度較為緩慢，則會出現穿孔致瘺的放療副作用，發生率約為3%[3]。X線造影作為食道病變的常規及首選檢查，不僅用于食道癌的診斷，對于放療后療效的評價亦有很高的應用價值。

3.2 X線造影檢查時的注意事項 在檢查中，能及時發現病變外侵所致的食道－縱隔瘺及食道－氣管瘺，但針對此類病患實施X線造影檢查時，應該注意以下幾點：①正確地使用不同類型的造影劑：對于已經確診為食道癌，且有飲水或進食嗆咳的患者，應第一時間選用碘化油或碘佛醇作為對比劑，而不能使用常規的稀鋇劑。因為鋇劑進入氣管，尤其是細分支氣管內，可引起嚴重的并發癥，甚至可致死[4]。所以，即使是使用鋇劑行造影檢查，如發現在鋇劑進入氣管，應立即停止檢查，并囑患者咳嗽，以盡量將已進入氣管中的鋇劑咯出。待患者病情穩定后，再選用碘化油或碘佛醇類造影劑完善檢查。在本人研究中，有5例患者在口服第一口鋇劑后，發現少量鋇劑進入氣管，均立即停止檢查，后改用碘化油或碘佛醇完成檢查。②與咽部功能紊亂的鑒別：診斷食道－氣管瘺，應注意與咽部功能紊亂相鑒別。發現氣管中有造影劑進入，在未發現明確的鋇劑入口時，應選用側位觀察，使氣管與食道前后平行分開顯示，在患者咽下造影劑時，仔細觀察造影劑經過會厭部的動態下行徑線，如造影劑系從咽部進入氣管，則為咽部功能紊亂的表現[5]。只有在觀察到明確的食道－氣管間瘺道顯影后，方可建立確定性的診斷（見圖1、圖2）。③力求充分顯示、記錄食道－縱隔瘺的長度及形態：在應用鋇劑作為造影劑行X線造影檢查中，檢出食道－縱隔瘺，為詳細了解瘺的走行、形態。為臨床提供更為詳盡的數據資料，應繼以口服更為稀薄的碘類造影劑，注意多角度觀察、攝片，必要時采取頭低足高位（見圖3）。食管覆膜金屬支架置入術對于晚期食管癌的惡性狹窄或放療后的食道－氣管瘺患者是一種有效的姑息性治療方法，但極少數病例在治療當中，由于術前評估不當，會出現支架與食管壁貼覆不良，對于病程較長，病變上端食道高度擴張時，支架上段與食管壁之間存在間隙，食物殘渣會存留于此或通向原有瘺道。食道癌晚期呈進行性發展，支架置入術后，在防止腫瘤生長阻塞支架的同時，也應注意新瘺的形成[6]。支架段食道瘺因為有支架的阻隔，檢查時造影劑不一定能進入瘺道，或進入緩慢，造成不能顯影或顯影緩慢，且因瘺口不是直接與食道腔相通，進入瘺道內造影劑有限，難以顯示瘺道全貌（見圖4）。

圖1

圖2

圖3

圖4

綜上所述，X造影檢查，可以有效地發現進展期食道癌所并發的食道－縱隔瘺及食道－氣管瘺，為臨床科室提供可靠的資料依據，及早發現且積極針對性治治療，可以提高腫瘤患者的生存質量，減輕患者的痛苦。亦是不同治療方法療效評價的重要方法。