胰十二指腸切除術后采取早期腸內營養支持的應用研究

沈光貴 黃曉旭

胰十二指腸切除術是臨床治療胰十二指腸腫瘤的常用治療手段[1]，該手術是一種復雜且創傷很大的腹部外科手術，涉及臟器多，需要切除的范圍包括部分胰腺、鄰近十二指腸、膽管下端、部分胃部以及空腸上端，并且根據患者的具體情況還要進行膽總管、胰管或胃與空腸的吻合，從而使各種消化液和食物能夠順利沿消化道向下消化、吸收。隨著人們生活水平的提高，胰腺部位各種疾病的發病率正在增高，據報道在美國最常見的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位[2]，胰十二指腸切除術在臨床上的應用日漸增多，但是由于此手術的手術范圍主要是一些消化和吸收器官，所以術后很容易引起患者營養吸收不良、重建吻合處滲漏等并發癥，術后需要進行積極的營養支持。目前胰十二指腸切除術術后營養支持方式主要包括腸內營養（EEN）和胃腸外營養（PN）兩種[3]。隨著醫療科學技術的發展，胃腸道黏膜的重要功能被一步步發現，因此腸內營養的營養支持方式越來越受到臨床醫生們的重視。本次研究通過對比觀察腸外營養支持與腸內營養支持應用于胰十二指腸切除術后患者的狀況，旨在探討腸內營養支持相較于腸外營養支持的優越性，促進該方式進一步應用于臨床實踐當中，并為臨床工作者提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究為一次對照研究，將我院普外科于2017年1月-2018年6月收治的52例胰十二指腸切除術患者納為本次研究對象，醫生確診所有患者均需要進行胰十二指腸切除術。入院時通過計算機系統分配給每位患者一個隨機數字，領取到奇數的25例患者進入甲組，手術后采用腸外營養支持方案，作為對照組，該組男性14例，女性11例，年齡42～75歲，平均年齡（44.32±5.98）歲，其中十二指腸乳頭腺癌18例，十二指腸乳頭神經內分泌癌4例，十二指腸間質瘤3例；隨機數字為偶數的27例患者歸為乙組，該組患者提供腸內營養進行營養支持，作為實驗組，該組男性16例，女性11例，年齡41～76歲，平均年齡（44.32±5.98）歲，其中十二指腸乳頭腺癌20例，十二指腸乳頭神經內分泌癌4例，十二指腸間質瘤3例。將兩組患者的年齡、性別等人口學資料以及病程、病情狀況等疾病指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），研究數據具有良好的可比性。本次研究獲得了醫院倫理委員會的認可，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在手術前，我們必須評估患者的營養狀況，糾正一般情況，進行高熱量、高蛋白飲食，并添加膽鹽和胰蛋白酶以幫助消化吸收，提高患者的手術耐受性，還要改善凝血功能，防止手術過程中出現大出血。手術過程包括切口，探查，切除，消化道重建，引流和縫合等步驟[4]。乙組患者在空腸處做一個灌食用造瘺口，以便術后能由此造瘺口灌食營養品，盡早為身體提供足夠的營養素。造口位置選擇在胃腸吻合口以下30 cm處，腸系膜邊緣被包裹，腹壁戳孔而出[5]。本次研究中進行腹腔鏡手術的患者有13例，其他患者進行常規開放手術。

1.2.2 營養支持方法 甲組視患者情況通過周圍靜脈或中心靜脈向機體提供腸外營養支持；乙組患者通過手術過程中做的造口進行早期腸內營養（能全力，500 mL/瓶，紐迪希亞）支持。

1.3 觀察指標 ①營養前和營養后的基礎營養狀況變化，通過測量皮褶厚度（TSF）、平均臂肌圍（MAMC）、白蛋白（ALB）進行定量描述。②胃腸功能通過監測兩組患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣恢復時間和肛門排便恢復時間等來間接反映。③及時記錄兩組患者并發癥發生例數。④統計兩組患者平均住院時長和住院平均花費。

1.4 統計學方法 數據用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基礎營養狀況比較 進行腸內營養支持的乙組患者營養狀況要明顯優于甲組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基礎營養狀況比較（）

表1 兩組患者基礎營養狀況比較（）

組別 n TSF（mm） MAMC（cm） ALB（g/L）甲組 25 12．65±4．13 21．53±2．34 33．16±3．57乙組 27 18．24±4．23 29．15±4．64 39．44±4．03 t 19．06 10．44 12．03 P 0．003 0．015 0．012

2.2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較 乙組患者腸鳴音恢復時間和肛門排氣恢復時間都要明顯短于甲組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能狀況比較（±s，h）

表2 兩組患者胃腸功能狀況比較（±s，h）

肛門排便恢復時間甲組 25 57．7±16．9 76．6±19．1 85．3±21．1乙組 27 44．5±11．8 55．2±10．5 63．7±17．3 t 15．37 14．33 13．18 P 0．011 0．025 0．029組別 n 腸鳴音恢復時間肛門排氣恢復時間

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 ①甲組：出現腹腔內膿腫的患者有1例，出現低蛋白血癥的患者有2例，1例患者出現肺部感染，1例切口感染，2例患者出現功能性殘胃排空延遲，并發癥總發生率為28%。②乙組：上消化道出血 1例，尿路感染 1例，功能性殘胃排空延遲1例，無切口和吻合口并發癥發生，并發癥總發生率為11.1%。乙組患者并發癥發生率低于甲組，差異具有統計學意義（χ2=7.039，P＜0.05）。

2.4 兩組患者的住院時間和住院花費比較 乙組患者平均住院時長、平均住院花費均優于甲組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的住院時長和住院花費比較（±s）

表3 兩組患者的住院時長和住院花費比較（±s）

組別 n 住院時長（h） 住院花費（元）甲組 25 35．9±3．8 40974．21±369．8乙組 27 25．4±2．9 29783．46±399．7 t 19．138 16．442 P 0．006 0．017

3 討 論

胰十二指腸切除術是治療胰腺癌、十二指腸壺腹癌、膽管癌、神經性內分泌腫瘤等患者的經典手術方式，此手術牽涉器官甚多，常常累及胃、總膽管、膽囊甚至脾臟等重要臟器，屬于復雜的大手術。由于手術創傷大，術后并發癥常有發生，手術死亡率約為3%～4%[6]。一般認為術后并發癥的發生與手術后患者出現營養不良有密切關系，所以做好患者術后的營養支持工作是減少術后并發癥，降低死亡率的重中之重。

目前臨床上主要使用的營養支持方式主要有腸內營養和腸外營養兩種方式[7]。腸內營養是指利用鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、術中造瘺等導管通過胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式，主要在胃腸道尚有功能且安全時使用[8]。腸外營養是指通過周圍靜脈或中心靜脈向手術前后患者及危重患者提供營養支持，全部營養均從腸外供給，主要用于維持營養狀態，促進患者無法正常進食時的傷口愈合。隨著醫療技術的發展和對人體結構理解的逐漸深入，胃腸道的功能逐漸被重視起來，胃腸道不單單是消化吸收器官，更是重要的免疫器官[9]。越來越多的臨床醫生也意識到早期腸內營養在大型手術后營養支持治療過程后中的重要作用，逐漸在臨床實踐中推廣此種方式。早期腸內營養進入胃腸道后可以起到局部營養的作用，為局部組織提供能量，刺激腸道蠕動，同時還能促進腸黏膜細胞生長和胃腸激素分泌，有利于胃腸道黏膜屏障作用的正常運行，防止腸道菌群的異常轉移，降低腸源性感染的發生概率[8]。另外腸內營養支持還具有更符合生理、給藥方便、費用低廉等一系列優勢。本次研究通過對比研究早期腸內營養支持應用于胰十二指腸切除術患者的效果，發現進行早期腸內營養支持的乙組患者術后基礎營養狀況的恢復情況、胃腸功能的恢復時間、并發癥的發生率以及住院時間和住院花費等方面均要優于進行腸外營養支持的甲組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，早期腸內營養支持具有很多優點，如更符合人體正常生理需要、安全、方便、成本低、住院時間短等，降低了手術并發癥的發生率，促進了患者的康復進程，使患者能夠更快的恢復正常生活，值得臨床推廣應用。