中西醫結合護理對抑郁癥的效果

韋紅梅，葉君榮，戴蓮娣，李思玨，肖愛祥

(廣州市惠愛醫院，廣州醫科大學附屬腦科醫院，廣東 廣州 510370*通信作者：肖愛祥，E-mail：543061910@qq.com)

2017年世界衛生組織(WHO)報道，全球約3億人患有抑郁癥[1]。抑郁癥具有高患病率(患病率約為9.1%～16.9%)、高自殺死亡率和疾病負擔重的特征，臨床常表現為心境低落、思維遲緩和意志活動減退[2-3]。有研究顯示，約60%～80%的抑郁癥患者伴有睡眠障礙(如入睡困難、睡眠輕淺及早醒)、生活質量下降及整體功能下降。而睡眠障礙可加重抑郁癥狀，給患者帶來消極的主觀體驗，甚至導致自傷、自殺[4-6]。抑郁癥的臨床表現增加了護理工作的難度，傳統常規護理模式主要關注抑郁癥狀，存在針對性弱、患者依從性差和忽略整體功能恢復的局限性。故在常規護理基礎上，探索能緩解抑郁情緒、改善睡眠障礙、提高生活質量的綜合護理模式具有重要的臨床意義。

中西醫結合護理模式根據中醫辨證、西醫辨病提出護理問題，在常規護理基礎上輔以中醫特色護理技術，進行針對性護理，是中醫辨證施護和西醫整體護理的有機結合。研究顯示，耳穴埋籽、中藥足浴、八段錦、推拿等中醫護理技術在緩解抑郁癥狀、改善睡眠和生活質量方面有較好效果[6-10]。目前對抑郁癥患者進行中西醫結合護理的相關研究較少，為給抑郁癥患者提供更優質的臨床護理，本研究比較中西醫結合護理與常規護理對抑郁癥的效果，探索中西醫結合護理的臨床應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

以2017年6月-2018年2月在廣東省某精神專科醫院住院的抑郁癥患者為研究對象。納入標準：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁癥診斷標準；②年齡18～60歲；③漢密爾頓抑郁量表24項版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)評分8～34分；④自知力與治療態度問卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ)評分≥10分；⑤自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①同期正在參與其他臨床試驗者；②伴自傷、自殺行為或傾向被安置于一級護理單元，無法完成中醫護理干預者；③不能耐受中醫護理干預者；④合并嚴重臟器疾病引起的心境障礙或睡眠障礙者。退出標準：①在研究期間發展為重度抑郁者(HAMD-24評分≥35分)；②中途轉科或出院者。符合納入標準且不符合排除標準共79例，采用計算機隨機方法分為實驗組(n=38)和對照組(n=37)。本研究獲實施機構倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

兩組均接受選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)治療，均依據《精神科護理學》和分級護理制度給予抑郁癥常規護理，包括基礎護理、用藥護理、飲食護理、睡眠護理、晨間護理、心理護理，對于有自傷、自殺傾向的患者，及時做好防范工作，提供心理支持[11]。在此基礎上，實驗組給予中醫特色護理，具體如下。①情志護理：播放角調式及徵調式音樂，如《莊周夢蝶》《山居吟》等，每日1次，每次30 min，通過悠揚愉快的音樂，幫助患者疏瀉氣機；采用情志相勝法，以“喜勝憂”的原則，緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，保持身心愉快[12-14]。②辨證施膳：在確保滿足身體營養需求的前提下，給予患者辨證施膳指導，如肝郁脾虛者，適當多進食疏肝健脾之品；肝郁血瘀者，指導患者多進食疏肝活血祛瘀之品等[8,15]。③睡眠護理：指導規律作息，睡前保持心態平和。在外耳廓神門、皮質下、心、脾穴位埋籽，指導患者每日按壓2次(午睡前及晚上睡前)[16]；取川芎30 g、朱砂20 g、磁石40 g、合歡皮40 g組方，協助患者睡前進行中藥足浴，輔以足底反射區刺激[17]。④指導患者于晨間進行八段錦鍛煉，每日1次，每次約30 min，并實施運動指導[18-20]。兩組均干預4周。

1.3 臨床療效評定

采用HAMD-24評定抑郁癥狀嚴重程度。HAMD-24為他評量表，包含焦慮/軀體化、體重變化、認知障礙、晝夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感7類因子，多數條目采用0～4分的5級評分，少數條目采用0～2分的3級評分。HAMD-24總評分≤8分為無抑郁癥狀，9～19分為可能有抑郁癥，20～34分為存在抑郁，HAMD-24總評分≥35分為嚴重抑郁。HAMD-24評定者一致性信度系數為0.900，效標效度為0.920[21]。采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評定睡眠質量。PSQI為自評量表，由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，包含睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間障礙7個維度。各維度采用0～3分4級計分，各維度評分之和為PSQI總評分，評分越高，睡眠質量越差。PSQI的分半信度系數為0.824，Cronbach’sα為0.845[22]。采用簡明健康調查問卷(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)評定生活質量。SF-36為自評量表，包含總體健康感、軀體功能、軀體健康所致角色受限、精神健康、情感功能所致角色受限、軀體疼痛、生命活力和社會功能8個因子。標準分=(實際得分-該因子最低分)/(該因子最高分-該因子最低分)×100，評分越高，生活質量越高。SF-36的Cronbach’sα為0.918，分半信度系數為0.758[23]。采用中文版8條目Morisky用藥依從性問卷(Morisky Medication Adherence Scale-8 item，MMAS-8)評定患者服藥依從性。MMAS-8為自評量表，各條目評分之和為總評分，MMAS-8總評分<6分為依從性差，評分越高，依從性越好。MMAS-8的Cronbach’sα為0.770，組內相關系數為0.810[24]。

1.4 評定方法

由經過統一培訓的兩位具有高級職稱的精神科醫師在光線、溫度適宜的心理治療室進行量表評定。統一宣讀指導語，先對患者進行HAMD-24評定，再由患者獨立完成PSQI、SF-36和MMAS-8評定。評定耗時約70 min。

1.5 統計方法

2 結 果

2.1 兩組一般資料、用藥情況及退出率比較

研究期間退出4例，實驗組和對照組各2例。其中3例為病情變化無法完成研究，1例提前出院。實驗組共36例完成研究，男性16例，女性20例；年齡18～58歲，平均(34.59±3.75)歲；病程0.25～21年，平均(12.65±3.43)年；用藥情況(平均劑量)：帕羅西汀16例[(22.05±3.66)mg/d]，西酞普蘭12例[(26.57±3.84)mg/d]，氟西汀4例[(33.94±5.29)mg/d]，舍曲林4例[(76.73±4.90)mg/d]。對照組共35例完成研究，男性14例，女性21例；年齡18～60歲，平均(35.98±3.28)歲；病程0.25～23年，平均(13.96±2.78)年；用藥情況(平均劑量)：帕羅西汀14例[(21.85±3.56)mg/d]，西酞普蘭12例[(27.09±3.93)mg/d]，氟西汀4例[(33.01±5.69)mg/d]，舍曲林5例[(77.02±5.11)mg/d]。實驗組退出率為5.26%(2/38)，對照組退出率為5.41%(2/37)。兩組性別(χ2=1.06)、年齡(t=1.67)、病程(t=1.77)、用藥種類(χ2=0.97)、各藥物平均劑量(t=0.15、-0.33、0.24、-0.09)和退出率(χ2=29.43)比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.2 兩組HAMD-24評分比較

干預前，兩組HAMD-24評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組HAMD-24評分均低于干預前，實驗組HAMD-24評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 兩組HAMD-24評分比較分)

注：HAMD-24，漢密爾頓抑郁量表24項版；aP<0.05，干預后與對照組比較

2.3 兩組PSQI評分比較

干預前，兩組PSQI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組PSQI評分均低于干預前，實驗組PSQI評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)。見表2。

表2 兩組PSQI評分比較分)

注：PSQI，匹茲堡睡眠質量指數；aP<0.05，干預后與對照組比較

2.4 兩組SF-36評分比較

干預前，兩組SF-36總評分及各因子評分比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。干預后，兩組SF-36總評分及總體健康感、軀體健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限因子評分均高于干預前，實驗組社會功能因子評分高于干預前，差異均有統計學意義(P均<0.05)。干預后，實驗組SF-36總評分及總體健康感、軀體健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限和社會功能因子評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

2.5 兩組MMAS-8評分比較

干預前，兩組MMAS-8評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組MMAS-8評分均高于干預前，實驗組MMAS-8評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)。見表4。

表3 兩組SF-36評分比較分)

注：SF-36，簡明健康調查問卷；aP<0.05，干預后與對照組比較；bP<0.05，組內干預前后比較

表4 兩組MMAS-8評分比較分)

注：MMAS-8，中文版8條目Morisky用藥依從性問卷；aP<0.05，干預后與對照組比較

3 討 論

除心境低落、思維遲緩和意志活動減退的典型癥狀表現，多數抑郁癥患者存在治療依從性差、睡眠質量差和生活質量較低的問題。治療依從性可影響藥物治療效果，尤其是對需長期服藥的患者，不按醫囑服藥、自行停藥是病情復發的主要原因之一。本研究顯示，干預前，兩組MMAS-8評分均<6分，提示兩組患者的治療依從性均較差，與既往研究結果一致[24]。翟曉杰等[6,10]研究顯示，超過60%的抑郁癥患者存在入睡困難、早醒、易醒等不同程度的睡眠障礙，且患者抑郁癥狀嚴重程度和自殺觀念均與睡眠質量密切相關[16]。干預前，實驗組和對照組PSQI評分均較高，提示患者均存在睡眠障礙。

常規護理強調對癥(抑郁癥狀)護理，較少關注患者的整體功能和生活質量。中西醫結合護理模式在常規護理基礎上，輔以中醫特色護理技術，已有多項研究顯示其有較好的效果[25-27]。本研究顯示，干預前，兩組HAMD-24、PSQI、SF-36和MMAS-8評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。干預后，兩組HAMD-24、PSQI評分均低于干預前，實驗組評分均低于對照組(P<0.05或0.01)；兩組MMAS-8評分均高于干預前，實驗組評分高于對照組(P<0.05或0.01)；兩組SF-36總評分及總體健康感、軀體健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限因子評分均高于干預前，實驗組SF-36總評分及總體健康感、軀體健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限和社會功能因子評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。提示在藥物治療基礎上，常規護理和中西醫結合護理均能改善抑郁癥患者的抑郁癥狀、睡眠質量、生活質量和治療依從性，但中西醫結合護理的效果更佳。其原因可能是中西醫結合護理模式在常規護理基礎上，輔以中醫特色護理技術，提升了護理效果。在中醫整體觀和辨證施護原則指導下，本研究聯合使用多種中醫護理技術對患者進行整體干預。其中，耳穴埋籽可通過刺激對應耳穴達到養心安神、改善睡眠的目的[7,16]；中藥沐足在熱作用下刺激足部各個反射區，疏通全身脈絡，改善血液循環，平衡臟腑陰陽；情志護理辨證施護，兼顧身心，調整抑郁情緒；八段錦通過“以心行氣”的練意活動，使心神有所托，轉移抑郁、焦慮情緒，抵制不良思想意識的侵入，有助于調節焦慮和失眠[29]。

綜上所述，在藥物治療基礎上，中西醫結合護理和常規護理均能改善抑郁癥患者的抑郁情緒和睡眠質量，提高患者生活質量和治療依從性，中西醫結合護理的效果優于常規護理。本研究局限性在于樣本量較小且未納入住院時間、費用等衛生經濟學指標，無法綜合評價中西醫結合護理的臨床效益。下一步研究需擴大樣本量并納入衛生經濟學指標，以綜合評價該護理模式的臨床效益。