酒依賴共病雙相障礙患者家庭暴力與認知功能損害的相關性

胡曼娜，鄒韶紅，張 義，佟鈣玉，馬 瑞，王 英

(新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830002*通信作者：鄒韶紅，E-mail：zouhshaohong@126.com)

酒依賴和雙相障礙是精神科常見疾病，兩者共病的發生率較高，酒依賴患者發生雙相障礙的可能性為普通人的4倍[1]，而雙相障礙患者發生物質依賴或濫用的可能性也在30%以上[2-3]。沖動攻擊行為在酒依賴共病雙相障礙患者中較常見，酒精的濫用會影響雙相障礙患者的情感變化[4]，當雙相障礙患者處于躁狂發作期時，沖動攻擊行為明顯增加[5-6]。卞茜等[7]研究顯示，沖動攻擊行為與大腦皮層喚醒水乎低下、額葉皮質功能不良和各腦區功能整合不佳有關，而酒精的濫用又促使個體沖動攻擊行為發生[8]。雙相障礙患者存在明顯的認知功能損害和沖動攻擊行為[9]，但認知功能的損害與沖動攻擊行為的相關性仍不明確[10-11]。關于酒依賴共病雙相障礙患者沖動攻擊行為與認知功能損害關系的研究較少。本研究以有家庭暴力的酒依賴共病雙相障礙患者為研究對象，探討其認知功能損害的特征，并分析家庭暴力與認知功能損害的相關性，為改善患者認知功能、減少家庭暴力提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2016年1月-2017年12月在新疆維吾爾自治區人民醫院臨床心理科住院的患者為研究對象。入組標準：①同時符合《精神障礙診斷與統計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)酒依賴和雙相障礙診斷標準；②男性；③年齡20～65歲；④所患精神疾病明顯緩解，能夠正確反映自身情況。排除標準：①有精神分裂癥及內分泌疾病史；②患重大器質性疾病者。符合入組標準且不符合排除標準共85例，共發放問卷85份，部分患者在問卷填寫過程中退出或項目填寫不全，共回收有效問卷78份，有效問卷回收率為91.8%。本研究通過新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 評定工具

1.2.1 一般資料和家庭暴力情況調查表

采用自制一般資料和家庭暴力情況調查表收集患者的年齡、性別、民族、婚姻狀況、職業和受教育年限、對家人施以暴力行為等情況。家庭暴力行為的具體調查內容如下。①在家中是否對家人采取過以下行為(可多選)：羞辱或吵架謾罵；摔東西；限制家人衣食住行或使其超負荷勞動等；徒手毆打，如拳打腳踢；持械毆打，如捆綁、鞭打；非意愿性性行為。②對家人曾發生過這種行為的次數：1周3次以上，1周1～2次，1月2～3次，半年2～3次，1年2～3次。如果1年發生至少兩次任一項施暴行為則認為存在家庭暴力行為[4]。

1.2.2威斯康星卡片分類測驗(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)[12]

WCST是目前廣泛使用的一種檢測額葉執行功能的工具，通過計算機測驗完成。WCST包括不同顏色(紅、黃、綠、藍)、形狀(三角形、十字形、圓形、五角星形)和圖形數量(1、2、3、4)的128張卡片，另有4張模板(1個紅三角、2個綠五角星、3個黃十字和4個藍圓形)。要求被試根據4張模板對128張卡片進行分類。操作時不將分類的原則告訴被試，僅提示每次測試的對錯。

1.2.3蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[13]

MoCA包括7個不同的認知領域：視空間及執行功能、命名、注意力、語言、抽象、記憶、定向，MoCA總評分為30分，評分越低，認知功能損害越嚴重，總評分≥26分為認知功能正常，總評分<26分為認知功能障礙。若受試者受教育年限<12年，則總評分加1分以校正文化影響。

1.3 評定方法

家庭暴力情況的評定采用一對一面談的方式，在安靜獨立的房間進行。在研究者的指導下由患者獨立填寫，其中有關家庭暴力的敏感問題由研究者與患者進行深入訪談后記錄并填寫，若有疑問則詢問其家屬。認知功能由專業心理測評師在心理測評室進行評定，一對一單獨測評。測評耗時約30 min。

1.4 統計方法

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

共納入酒依賴共病雙相障礙患者78例，其中研究組(有家庭暴力)35例，平均年齡(41.81±10.42)歲；平均病程(15.74±4.12)年；受教育程度：≤12年12例，>12年23例。對照組(無家庭暴力)43例，平均年齡(38.42±11.76)歲；平均病程(17.72±5.06)年；受教育程度：≤12年10例，>12年33例。

2.2 兩組WCST評分比較

研究組WCST完成分類數和持續性應答數評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，完成第一個分類所需應答數評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.3 兩組MoCA評分比較

研究組MoCA總評分、抽象和定向因子評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)。見表2。

表1 兩組WCST評分比較分)

注：WCST，威斯康星卡片分類測試

表2 兩組MoCA評分比較[M(Q1～Q2)，分]

注：MoCA，蒙特利爾認知評估量表

2.4 相關分析

家庭暴力與MoCA總評分、抽象及定向因子評分呈負相關(r=-0.265、-0.326、-0.273，P均<0.05)；家庭暴力與WCST完成分類數、完成第一個分類所需應答數、概念化水平百分數因子評分呈負相關(r=-0.258、-0.377、-0.237，P均<0.05)。

3 討 論

本研究顯示，酒依賴共病雙相障礙患者存在明顯的認知功能損害，與既往對酒依賴患者和雙相障礙患者的研究結果一致[14-15]。有家庭暴力的患者認知功能損害更嚴重，具體表現在抽象和定向能力受損更明顯。進一步的相關分析也顯示，家庭暴力與認知功能損害存在一定的相關性。Balanzá-Martínez等[16-19]研究顯示，酒精濫用會導致雙相障礙患者更容易發生家庭暴力，也可能損害認知功能，進而有可能導致家庭暴力等攻擊行為的產生，形成惡性循環。雙相障礙患者的認知功能損害可能與各腦區結構和功能的異常有關，如胼胝體、顳葉和基底節區的腦白質病變[20]，也可能與雙側額葉白質神經纖維結構完整性受損和功能活性下降有關[21]。此外，顳葉和基底節區也可能參與雙相障礙的發生[22]，而沖動攻擊行為的產生也可能與各腦區結構和功能的異常有關。鄭惠文等[23]研究顯示，伴有沖動攻擊行為的患者可能存在左側前額葉神經元密度減小或神經元功能紊亂。酒精作為成癮性物質對雙相障礙患者認知功能和沖動攻擊行為產生影響，成癮的神經解剖學基礎可能涉及海馬、伏核、尾狀核、扣帶回、前額葉和腹側被蓋區等多個腦部結構[24]。一項Meta分析顯示，酒依賴患者左、右大腦扣帶回前部、左側丘腦和左側島葉后部的灰質體積較健康對照組小[25]。因此，酒精作用于雙相障礙患者可能會進一步加重其腦部結構損害或功能紊亂，使得患者決策功能受損，注意抑制能力下降，從而導致控制能力減退，在情感波動時更容易出現沖動攻擊傾向甚至家庭暴力。而家庭暴力會直接導致家庭危機的出現，家庭親密度及適應性下降，家庭支持減少，不利于患者病情恢復，患者長時間處于疾病過程中，其認知功能有可能進一步損害。

綜上所述，酒依賴共病雙相障礙患者家庭暴力與認知功能損害之間存在一定關系，兩者可能互相影響，形成惡性循環。本研究局限性在于樣本量較小，僅對患者的認知功能進行橫斷面調查，未進行動態評估，今后仍需更大的樣本量、延長觀測時間，并采用除心理測評外更客觀的指標評定認知功能，為酒依賴共病雙相障礙患者家庭暴力和認知功能損害的干預提供參考。