合法性與合理性視角下的公立醫(yī)院章程研究

高琪 高璐

2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，對建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提出了明確的意見[1]。2018年5月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展制定醫(yī)院章程試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確要求到2020年，全國所有醫(yī)院完成章程制定工作[2]。公立醫(yī)院作為當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)的主力軍，其章程的制定關(guān)系到公立醫(yī)院改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的落實(shí)，因此公立醫(yī)院章程的制定在法律和管理層面上具有非常重要的意義。目前，公立醫(yī)院章程制度工作正處于試點(diǎn)階段。通過調(diào)研和分析發(fā)現(xiàn)，由于公立醫(yī)院缺乏獨(dú)立法人意識，以及缺少必要的法律和管理人才，其章程內(nèi)容上出現(xiàn)了許多問題。這些問題必然會對公立醫(yī)院改革以及現(xiàn)代醫(yī)院管理產(chǎn)生不利影響。因此，有必要對公立醫(yī)院的章程進(jìn)行研究，以保證章程具有合法性和合理性。

1 公立醫(yī)院章程中存在的問題

目前，公立醫(yī)院章程制定處于試點(diǎn)之中。北京、河北、深圳等地部分三級醫(yī)院和重慶、廣西、寧夏等地部分縣級醫(yī)院制定了章程[3]。通過分析試點(diǎn)醫(yī)院的章程可以發(fā)現(xiàn)存在以下共性問題。這些問題可以概括為兩類問題，第一類是合法性問題，第二類是合理性問題。

公立醫(yī)院章程合法性問題主要表現(xiàn)為以下幾個方面：

（1）章程條款與現(xiàn)行法律法規(guī)等相抵觸。公立醫(yī)院章程的內(nèi)容應(yīng)符合國家法律、政府法規(guī)、行政部門規(guī)章以及地方性法規(guī)。然而研究發(fā)現(xiàn)，有些公立醫(yī)院章程中存在明顯與法律、法規(guī)相抵觸的內(nèi)容，例如，禁止醫(yī)務(wù)人員兼職、禁止醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等規(guī)定。此外，部分公立醫(yī)院章程的內(nèi)容缺乏相關(guān)黨組織的條款，例如沒有對黨政監(jiān)察組織做出規(guī)定。在少數(shù)民族地區(qū)的公立醫(yī)院章程還要增加尊重當(dāng)?shù)氐拿褡辶?xí)慣內(nèi)容。

（2）章程的制定過程不合法，導(dǎo)致章程整體無效。公立醫(yī)院章程不但要內(nèi)容合法合規(guī)，同時其制定程序也應(yīng)符合法律規(guī)定。公立醫(yī)院章程作為醫(yī)院的根本性院內(nèi)規(guī)范，需要通過職工大會的表決。同時，作為公立醫(yī)院，要堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，因此，章程應(yīng)經(jīng)過黨委審議。目前，對于職工大會的通過方式并沒有明確的規(guī)定。參考《憲法》的修改程序，公立醫(yī)院章程應(yīng)經(jīng)過全體職工三分之二同意才能通過。有的公立醫(yī)院僅將章程在職工代表大會上通過，未經(jīng)職工大會通過，則此章程并不具有法律效力。此外，還有公立醫(yī)院為了便于章程通過職工大會，采取將本應(yīng)規(guī)定在章程中的內(nèi)容以“實(shí)施細(xì)則”、“管理辦法”的形式規(guī)避經(jīng)職工大會表決程序。對于公立醫(yī)院的根本性規(guī)范，如組織結(jié)構(gòu)、重大事項(xiàng)的議事規(guī)則以及辦事程序內(nèi)容必須要在醫(yī)院章程中做出規(guī)定，如以其他形式通過則沒有法律效力。

公立醫(yī)院章程中出現(xiàn)的另一問題是內(nèi)容缺乏合理性。合理性是一種較高的要求，既需要公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對章程的制定足夠重視，又要求編寫組具有較高的管理水平。在研究中發(fā)現(xiàn)，合理性問題主要表現(xiàn)為以下幾個方面：

（1）章程內(nèi)容缺乏針對性。有些公立醫(yī)院的章程沒有根據(jù)自身情況或特點(diǎn)進(jìn)行制定，而是簡單的模仿和照搬其他醫(yī)院的章程。例如，有的縣級醫(yī)院在章程里寫到“努力打造成具有國際影響力的醫(yī)院”。還有專科醫(yī)院的章程中出現(xiàn)了多學(xué)科發(fā)展的內(nèi)容。這些內(nèi)容反映出醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于章程的制定不夠重視，只是簡單的照搬應(yīng)付[4]。還有些公立醫(yī)院在章程中直接重復(fù)法律法規(guī)的內(nèi)容。例如有公立醫(yī)院在章程中規(guī)定醫(yī)院財務(wù)的內(nèi)容，其中寫道“會計機(jī)構(gòu)、會計人員必須按照國家統(tǒng)一的會計制度的規(guī)定對原始憑證進(jìn)行審核，對不真實(shí)、不合法的原始憑證有權(quán)不予接受，并向單位負(fù)責(zé)人報告；對記載不準(zhǔn)確、不完整的原始憑證予以退回，并要求按照國家統(tǒng)一的會計制度的規(guī)定更正、補(bǔ)充。”以上內(nèi)容完全是照抄了《會計法》的內(nèi)容，完全沒有必要寫入公立醫(yī)院章程。

（2）章程中缺少公立醫(yī)院自主運(yùn)營管理權(quán)限的內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)，大部分的公立醫(yī)院章程中都沒有規(guī)定自主運(yùn)營管理權(quán)限的內(nèi)容。其原因在于，公立醫(yī)院長期處于缺乏自主運(yùn)營的行政環(huán)境，其習(xí)慣于服從上級行政部門的指令，缺少自主意識。同時，上級行政部門對于事權(quán)的劃分缺少規(guī)范性，從而導(dǎo)致行政機(jī)關(guān)與公立醫(yī)院之間管理權(quán)限不清，公立醫(yī)院無法明確自主運(yùn)營管理的權(quán)限范圍。例如，按照《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》的規(guī)定，解除聘用合同的權(quán)限在于公立醫(yī)院，但在現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院仍需向上級本部請示。這就造成了行政機(jī)關(guān)與公立醫(yī)院間的管理權(quán)限的不明。這種基于行政管理傳統(tǒng)，公立醫(yī)院對自主運(yùn)營管理權(quán)限問題多采取了回避的作用。

（3）章程對于公立醫(yī)院內(nèi)部管理組織結(jié)構(gòu)、自主管理議事規(guī)則、辦事程序規(guī)定等內(nèi)容沒有規(guī)定，或者其規(guī)定較為混亂。公立醫(yī)院章程中，應(yīng)該對醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)做出規(guī)定。然而，公立醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)缺乏共識性、標(biāo)準(zhǔn)化的范式。以公司的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)作為對比，《公司法》對于公司基本的治理結(jié)構(gòu)做出了規(guī)定。而公立醫(yī)院則缺乏相應(yīng)的上位法作為指引。故此，在章程中，公立醫(yī)院對于內(nèi)部管理組織結(jié)構(gòu)的規(guī)定五花八門，例如對于日常決策機(jī)構(gòu)的規(guī)定就有如職工代表大會、行政班子會、黨政聯(lián)席會、院領(lǐng)導(dǎo)辦公會、理事會等多種形式。其下具體的內(nèi)部議事規(guī)則和辦事程序就更加的無章可循了[5]。

（4）公立醫(yī)院章程對于公益性的體現(xiàn)不足。公立醫(yī)院的本職是履行政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。由于在較長時間內(nèi)，公立醫(yī)院實(shí)行自給自足的財政政策，導(dǎo)致其自身公益性淡漠。時至今日，部分公立醫(yī)院依然不能擺脫“營利”的經(jīng)營性思維。因此在章程中，有的公立醫(yī)院并未體現(xiàn)其公益性屬性。根據(jù)國家衛(wèi)健委的要求，公立醫(yī)院章程要體現(xiàn)“堅(jiān)持以人民健康為中心，把社會效益放在首位”。然而有的公立醫(yī)院擔(dān)心，一旦章程中明確了社會效益的核心地位，將影響醫(yī)院自身的發(fā)展。

2 存在問題的原因分析

公立醫(yī)院在章程制定中所顯露出的問題，折射出我國公立醫(yī)院行政化管理的弊端。在公立醫(yī)院改革尚未取得根本性進(jìn)展的背景下，公立醫(yī)院章程制定的合法性與合理性很難得到保障。具體而言，公立醫(yī)院章程中所暴露出的合法性與合理性問題，主要源于以下原因。

（1）公立醫(yī)院管理制度存在頂層設(shè)計缺陷。目前，我國衛(wèi)生行業(yè)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理均缺少法治化的頂層設(shè)計。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》尚處于立法過程之中。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》已經(jīng)不適應(yīng)新常態(tài)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的現(xiàn)狀。公立醫(yī)院沒有專門的法律、法規(guī)進(jìn)行規(guī)范。基于缺乏法治化的治理現(xiàn)狀，公立醫(yī)院缺乏制定章程的基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)。新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正在進(jìn)行之中，制度和政策體系尚未穩(wěn)定，公立醫(yī)院存在章程與未來政策相抵觸的擔(dān)憂。另一方面，由于缺乏上層規(guī)范，公立醫(yī)院章程也表現(xiàn)出一定的隨意性[6]。此外，由于政府對于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革尚未完成，公益性往往還是一種口號。有的公立醫(yī)院擔(dān)心，如將公益性寫入章程，可能影響醫(yī)院未來的發(fā)展以及職工待遇等，所以在章程中對于公益性的宗旨進(jìn)行淡化或徹底的回避。

（2）公立醫(yī)院管理尚未脫離行政化模式。自2000年以來，公立醫(yī)院去行政化成為政府和學(xué)界普遍關(guān)注的問題。對于去除行政化、建立公立醫(yī)院的自主管理模式，得到了新醫(yī)改政策的認(rèn)可。然而，至今公立醫(yī)院去行政化的道路還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有走完。衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院間的管理權(quán)缺乏明確劃分。公立醫(yī)院管理中還存在著依賴心理，事事請示上級部門，逃避承擔(dān)決策責(zé)任等不愿去行政化的現(xiàn)象[7]。另一方面，行政機(jī)關(guān)對于自身權(quán)力約束依然不足，向公立醫(yī)院下放權(quán)力不充分、不明確。因此，公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和自主管理機(jī)制未能穩(wěn)定形成。進(jìn)而導(dǎo)致公立醫(yī)院章程中對于內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則的規(guī)定普遍比較模糊。

（3）公立醫(yī)院缺少章程制定的相關(guān)專業(yè)人員。通過分析試點(diǎn)公立醫(yī)院章程起草小組的人員背景可以發(fā)現(xiàn)。起草小組成員主要以黨政領(lǐng)導(dǎo)班子以及黨委辦公室和院長辦公室的工作人員為主。成員專業(yè)背景單一，基本上均是醫(yī)學(xué)背景。起草小組中缺乏管理、法律和財務(wù)專業(yè)的人員。我國公立醫(yī)院長期處于較為封閉的行業(yè)環(huán)境之中，醫(yī)院管理者也是從醫(yī)療崗位晉升而上，人員專業(yè)領(lǐng)域單一[8]。然而，制定章程需要管理、法律和財務(wù)方面的專業(yè)人員。專業(yè)人才的短板導(dǎo)致公立醫(yī)院章程從技術(shù)層面具有先天的不足。缺乏專業(yè)人員參與章程的制定是導(dǎo)致公立醫(yī)院章程存在合法性與合理性問題的直接原因。

3 政策建議

公立醫(yī)院章程是建立現(xiàn)代管理制度的關(guān)鍵一環(huán)，也是公立醫(yī)院管理從傳統(tǒng)人治模式邁向現(xiàn)代法治模式的重要一步。面對在試點(diǎn)過程中所暴露出的問題，行政管理部門和公立醫(yī)院都應(yīng)積極應(yīng)對。在政策方面，要從宏觀和微觀兩個層面尋求解決之道。

宏觀層面的解決方法在于政府對于公立醫(yī)院管理制度的改革和完善。自2009年新一輪醫(yī)改開始，公立醫(yī)院改革的進(jìn)程推進(jìn)較慢。對于公立醫(yī)院的人事、收費(fèi)、財政補(bǔ)助等核心問題沒有實(shí)際性的觸及。公立醫(yī)院公益性模糊、定位不準(zhǔn)確，管理體系上存在管辦不分、政事不分的現(xiàn)狀使醫(yī)院缺乏真正的經(jīng)營自主權(quán)[9]等問題未得到根本解決。因此，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，盡快確立未來公立醫(yī)院管理制度的新模式，才是解決根本問題之道。“落實(shí)好政府對公立醫(yī)院的舉辦、監(jiān)管權(quán)責(zé)清單和公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)清單”是當(dāng)務(wù)之急[10]。此外，從法治化的角度而言，公立醫(yī)院章程應(yīng)是制度建設(shè)的末端。在國家層面要對公立醫(yī)院的管理制度有基本的設(shè)計，政府在行業(yè)管理層面也應(yīng)有法規(guī)、規(guī)章等[11]。然而正如前文所述，目前公立醫(yī)院管理制度的頂層設(shè)計缺失，是導(dǎo)致章程合法性與合理性問題的制度性原因。因此，加強(qiáng)公立醫(yī)院制度建設(shè)，出臺專門針對公立醫(yī)院的法律、法規(guī)，將公立醫(yī)院的行政治理模式通過法治化的方式固定下來。國家層面應(yīng)盡快出臺《醫(yī)院章程制定暫行辦法》，為各級各類醫(yī)院制定章程提供統(tǒng)一指導(dǎo)[12]。

微觀層面的解決方法在于要調(diào)動公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的主動性。章程只是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的一種手段。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于制定章程的輕視，其背后的原因在于對于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的回避。只要解決了思想觀念問題，技術(shù)問題可以通過“外腦”解決。公立醫(yī)院可以聘用管理咨詢公司、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)助起草章程。然而，解決思想觀念上的問題則比較困難。首先，政府應(yīng)合理界定政府作為公立醫(yī)院出資人的舉辦和監(jiān)督職責(zé)，明確公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運(yùn)營管理權(quán)限。讓公立醫(yī)院清楚自身的職責(zé)和權(quán)力范圍。其次，應(yīng)通過干部任免權(quán)力為公立醫(yī)院配備有創(chuàng)新能力的干部。最后，通過績效考評督促公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

4 公立醫(yī)院章程的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容

為了提升公立醫(yī)院章程制定的可操作性，通過分析國內(nèi)外非營利性組織的章程，并結(jié)合行政部門的要求，對公立醫(yī)院章程的基本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容提出以下建議。公立醫(yī)院章程的基本結(jié)構(gòu)應(yīng)包括序言、總則、管理體制與組織機(jī)構(gòu)、職工的權(quán)利與義務(wù)、科室及職能部門的設(shè)置原則與主要職責(zé)、醫(yī)院經(jīng)費(fèi)資產(chǎn)、醫(yī)院標(biāo)識等內(nèi)容。對于一些承擔(dān)特殊社會職能的醫(yī)院應(yīng)增加相應(yīng)的章節(jié)，如基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研管理等。

公立醫(yī)院章程的基本內(nèi)容如下。第一部分序言，闡述醫(yī)院的歷史、現(xiàn)狀與未來發(fā)展目標(biāo)。第二部分總則，包括醫(yī)院的名稱、英文名稱、地址等基本信息，以及行政隸屬關(guān)系、基本職責(zé)、醫(yī)院的權(quán)利與義務(wù)，應(yīng)在總則中明確，公立醫(yī)院實(shí)施黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。第三部分管理體制與組織機(jī)構(gòu)。首先確定黨委的領(lǐng)導(dǎo)核心，明確醫(yī)院黨委的主要職責(zé)，黨委書記的職責(zé)，以及醫(yī)院黨的委員會的產(chǎn)生和工作原則。其次，確定紀(jì)律檢查委員會的監(jiān)督機(jī)構(gòu)職責(zé)。再次，確定院長的主要職責(zé)，以及院長辦公會的行政議事決策機(jī)構(gòu)地位和工作程序。再次，要規(guī)定各專業(yè)委員會的職責(zé)及組成方式等。再次，要對職工大會或職工代表大會的主要職權(quán)作出規(guī)定。最后，要對工會、共青團(tuán)、民主黨派的活動作出規(guī)定。第四部分規(guī)定職工的權(quán)利與義務(wù)，以及職工參與醫(yī)院管理的具體形式等。第五部分規(guī)定科室及職能部門的設(shè)置原則與主要職責(zé)。第六部分規(guī)定醫(yī)院經(jīng)費(fèi)、資產(chǎn)與后勤等事宜。可以在此部分規(guī)定基金會的相關(guān)內(nèi)容。第七部分規(guī)定醫(yī)院標(biāo)識，如院訓(xùn)、院徽、院旗和院歌等。第八部分是附則，對章程的生效、修改、解釋等事項(xiàng)做出規(guī)定。

目前，公立醫(yī)院章程制定工作還處于試點(diǎn)階段，尚有進(jìn)一步規(guī)范和完善的空間和時間。中央行政管理部門應(yīng)從頂層設(shè)計入手，出臺公立醫(yī)院章程范本，以指導(dǎo)基層公立醫(yī)院制定具有合法性與合理性的醫(yī)院章程，以章程促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立，形成公立醫(yī)院運(yùn)行的新常態(tài)。