從健康管理角度科學認識和面對肺部結節

程濤

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)影像科，合肥 230001]

近年來，隨著體檢的普及，“甲狀腺結節”“乳腺結節”“肺部結節”的檢出率明顯提高，檢查者最擔心的就是這個“結節”是不是惡性腫瘤，發現了結節該怎么辦?要不要手術？肺結節是指肺實質內直徑≤3 cm的類圓形或不規則病灶，此類大部分結節為良性病變，要從所有結節中鑒別出那些處于早期或可治愈階段的肺癌并非易事。如何在避免不必要的侵入性活檢、手術或隨訪之間取得平衡，值得我們更多的思考[1]。為此，本文普及一下肺部結節的相關知識，希望能夠幫助大家正確認識肺部結節以及對結節的治療與隨訪措施。

1 評估方法及內容

1.1 臨床資料

1.1.1 基本信息 如年齡、職業、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經過及轉歸等臨床信息，可為肺結節良、惡性質評估提供重要參考。

1.1.2 腫瘤標志物 推薦胃泌素釋放肽前體(Pro-GRP)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)、鱗狀細胞癌抗原(SCC)等。為輔助肺結節診斷和鑒別診斷的腫瘤標志物，如在隨訪中發現上述腫瘤標志物呈進行性增高，應警惕惡性病變。

1.2 影像學檢查

1.2.1 傳統胸部X線檢查 由于含氣肺組織與胸廓縱隔存在天然對比，具有簡單易行、經濟、輻射劑量低等優勢，以往一直為胸部檢查的首選方法。但其密度分辨率有限，對與胸廓、縱隔、橫膈重疊的肺組織不能清晰顯示，使孤立性肺結節檢查率不高，尤其對<2 cm結節敏感度低，大多數<1 cm的結節在X線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結節的常規評估。

1.2.2 功能顯像 PET-CT對診斷肺結節有用嗎？作為影像學檢查的一種，PET-CT其原理是腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝能力。在檢查者體內注射常見葡萄糖類似物氟代脫氧葡萄糖(FDG)后，再測量被結節攝取的FDG。其中，惡性結節FDG攝取較多，但較小的惡性結節，其攝取與代謝葡萄糖的能力較弱，不被顯示，出現假陰性。根據我國國情和效能，中華醫學會放射學分會心胸學組不推薦將PET/CT用于早期肺癌篩查。

1.2.3 胸部CT檢查 胸部低劑量螺旋CT檢查常用于肺結節的篩查：小結節檢出率是胸片的3倍以上，低劑量螺旋CT篩查早期肺癌切實有效，提供更多關于結節位置、大小、形態、密度、邊緣等信息。

2 肺結節的定義和分類

2.1 肺結節的定義 肺結節是指直徑≤30 mm，有明顯的邊界、局灶性、圓形、橢圓形或類圓形的密度增高影。直徑<8 mm的結節稱為小結節或亞厘米結節；直徑<5 mm結節稱為微結節；直徑<3 mm結節稱為粟粒結節。亞厘米級結節惡性發生率非常低[2]。

2.2 肺結節的分類

2.2.1 數量分類 分為單發、多發及彌漫性結節。單個結節定義為孤立性；2個及以上定義為多發性結節。

2.2.2 密度分類 根據結節密度是否均勻分為亞實性結節和實性結節。亞實性結節包括純磨玻璃密度結節(pGGN)和部分實性結節 (mGGN)。實性肺結節：指肺實質內圓形或類圓形不透明的密度增高陰影，足以掩蓋其中走形的血管和支氣管影。亞實性(非實性)結節：A.純磨玻璃密度結節：指無實性成分，其內可見血管及支氣管影像，在肺部CT薄層掃描上發現的結節；B.部分實性結節：包括磨玻璃密度及實性密度的混雜性結節，部分掩蓋血管及支氣管。

CT提供的是關于肺部病灶的斷層面結構，僅僅是二維圖像，但每一幅圖是有一定厚度，常規掃描厚度為5 mm。CT三維重建是在常規5 mm厚度掃描后，進行1 mm厚度拆薄，通過特殊軟件進行信息處理，以重建出直觀的立體圖形,更好發現肺結節病灶并進行分析。

3 肺結節CT診斷要點

診斷要點包括結節密度、大小、形態、邊緣及伴隨征象。

3.1 實性結節 惡性：形態特征有：邊界清，邊緣不規則，呈明顯分葉狀、棘狀突起、短毛刺征、血管集束征、胸膜牽拉征；良性；形態特征有：邊緣規則，光滑清楚、可見淺分葉。

3.2 亞實性結節 即磨玻璃密度結節內可見實性成分(三維重建)。惡性形態特征有：邊界清、邊緣不規則，呈明顯分葉狀、病灶內見多條增粗血管影，實性成分越多，惡性的可能性越大；良性形態特征有：邊界欠清、邊緣規則，無分葉，無血管進入病灶。

3.3 純磨玻璃結節 多偏于良性或到原位腺癌階段，三維重建顯示內部密度，病灶形態。

4 肺部結節管理策略

發現肺部結節怎么辦?(1)手術：①肺實性結節有典型肺癌表現特點；②混合密度結節有明顯分葉，病灶內見粗大血管影，病灶在1 cm及以上；③純磨玻璃結節，形態欠規則，病灶在1 cm以上。純磨玻璃結節密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當然也需要結合結節大小及其形態變化綜合判斷。(2)隨訪:①連續正規抗感染治療3～4周，停藥后2～3個月復查，一定要結合三維重建冠狀、矢狀位觀察圖像形態、邊界及伴隨征象等。②直接隨訪：根據病灶，確定復查時間。

推薦按照美國2017版Fleischner學會肺小結節指南解讀：適用人群為35～74歲，無腫瘤病史，無免疫缺陷者，不適用于肺癌篩查人群[3]。

根據2017版Fleischner學會成人偶發的肺實性結節處理指南：(1)單個實性結節：①低危：6～8 mm結節6～12個月復查CT，18～24個月后再次復查CT；>8 mm結節3個月復查CT或組織活檢。評論：低危患者結節<6 mm無需常規隨訪。②高危：<6 mm結節12個月復查CT；6～8 mm結節6～12個月復查CT，18～24個月后再次復查CT，>8 mm結節3個月復查CT或組織活檢。評論：對于結節形態可疑和(或)結節位于上葉的高危患者，應保證12個月內隨訪。(2)多發實性結節：①低危：<6 mm結節無需常規隨訪；6～8 mm結節3～6個月復查CT，18～24個月后再次復查CT；>8 mm結節3～6個月復查CT或18～24個月后再次復查CT。評論：根據最可疑結節指導處理。隨訪間隔應根據結節大小和風險調整。②高危：<6 mm結節12個月復查CT；6～8 mm結節3～6個月復查CT，18～24個月后再次復查CT；>8 mm結節3～6個月復查CT或18～24個月后再次復查CT。評論：根據最可疑結節指導處理。隨訪間隔應根據結節大小和風險調整。

根據2017版Fleischner學會成人偶發的肺亞實性結節處理指南：(1)單個亞實性結節：①磨玻璃結節：<6 mm結節無需常規隨訪；6～8 mm結節6～12個月查CT，如持續存在，5年內每2年查CT。評論：對于某些<6 mm的可疑結節，考慮2年和4年隨訪，如果實性成分增加或結節增長，考慮切除。②部分實性：<6 mm結節無需常規隨訪；6～8 mm結節3～6個月查CT，如持續存在或實性成分仍<6 mm，5年內每年查CT。評論：實踐中，部分實性結節定義應滿足≥6 mm，且<6 mm的結節通常不需隨訪。持續存在的實性成分≥6 mm的結節應高度懷疑。(2)多發亞實性結節：①低危：<6 mm結節3～6個月查CT，如穩定，2年和4年考慮復查CT；②高危：6～8 mm結節3～6個月查CT，隨后根據最可疑結節進行處理。評論：多發<6mm的純磨玻璃密度結節通常為良性，但是高危患者應考慮2年和4年隨訪。

Fleischner指南強調規范化地測量小結節，即在標準軸面、冠狀面或矢狀面的重組圖像中測量，取結節的最大徑線為長徑，垂直于該最大徑線測量其短徑，采用平均直徑[3]。

根據結節大小給出處理建議時，出現了10 mm、8 mm、6 mm、4 mm等多個閾值[4-6]。Fleischner指南在2005年[7]、2013年[8]早期版本中使用的閾值為實性結節5 mm、8 mm，部分實性結節6 mm、8 mm。2017年最新的Fleischner指南已經統一調整為6 mm、8 mm，提高了對于微小實性結節的處理閾值，可以理解為Fleischner學會對微小實性結節做出風險較低的判斷更有信心。Lung RADS指南中同樣也應用了6 mm、8 mm的標準，但對于新發結節則應用了4 mm作為閾值，可見Lung RADS指南對體檢肺癌篩查人群中新發結節的處理更謹慎。

對于肺內磨玻璃結節的處理爭議較不同，Fleischner 2013及2017指南均將磨玻璃結節的評價閾值設定為6 mm與8 mm，認為直徑≥6 mm的磨玻璃結節都應該積極應對。Lung RADS則以20 mm為閾值，規定<20 mm 或者≥20 mm且無變化或緩慢生長，3或4級的肺結節3個月以上無變化，考慮為2類，建議12個月內繼續行年度胸部低劑量CT篩查[6]。

參考不同指南給出的處理建議有可能是不同，在實際操作中對于磨玻璃結節的判斷要綜合考慮，除了評價結節大小，還要觀察邊界是否清晰、形態規則或不規則，及有無分葉、毛刺及胸模凹陷征等上述惡性征象做出判斷。

在隨訪中需注意：(1)結節大小。測量結果會受到技術和觀察者相關因素的影響；不同評價醫師，使得肺結節的測量結果也可出現差異。(2)形態及密度變化。如純磨玻璃結節：對這類結節的變化規律已有所了解，往往生長較慢，即使發生由原位腺癌向浸潤性腺癌的轉變，往往也需要很長時間，可長期隨訪。

5 總結

首次螺旋CT低劑量體檢，檢出肺結節占體檢總數的10%，而這部分小結節80%都是良性的，只有少部分是肺癌。遵循腫瘤的生長規律，定期體檢，診治及隨訪。對于65歲以上年齡，建議每半年健康體檢，胸部CT低劑量檢查。