上海市級醫院急救能力建設實踐與思考

■ 翟繼標 楊 麗 趙 蓉 金 瑞 楊興辰 彭 滬

急救醫療服務工作承擔著群眾日常急救、突發公共事件救援和重大活動保障等職責，事關民生福祉和城市安全[1]。隨著上海市經濟社會的快速發展，急救醫療服務面臨諸多挑戰。一是人口規模不斷擴大，老齡化程度不斷提高，急救醫療服務需求明顯增長；二是醫療機構總體處于較高負荷的工作狀態，同時無序就醫現象較為嚴重；三是作為國際化程度較高的特大型城市，應對各類突發事件的壓力較大[2]。急救醫療服務一般包括院前急救、院內急救和社會急救3個方面。本文中提及的市級醫院急救醫療是上海市31所設置急診科的市級醫院（包括三級綜合醫院和三級專科醫院）提供的急救醫療服務，是院內急救醫療的重要組成部分。不斷加強市級醫院急救能力建設是市級醫院凸顯危重疑難病癥診治功能定位和提升醫療水平的必然要求，既是城市發展的客觀需要，也是醫院長期可持續發展的需求。本文回顧和總結了近20年來上海市相關政府部門、辦醫主體以及各市級醫院持續推動急救能力建設的相關實踐和建設經驗，提出了未來進一步加強三級醫院急救能力建設的若干思考，為推動市級醫院急救能力建設和急診醫療服務的高質量發展提供參考。

1 通過地方立法保障，提供加強急救醫療服務建設及管理的法律依據

1.1 立法背景

近年來，上海市急救醫療服務工作雖然取得了長足發展，但面對特大型城市經濟社會快速發展對急救醫療服務帶來的挑戰，在社會日益增長的需求面前，仍暴露出急救網絡體系不夠健全、急救資源不足、院前院內急救協同性不夠等問題。為確保急救醫療更好地服務市民，2015年上海市人大常委會經多方調研，將《上海市急救醫療服務條例》(以下簡稱《條例》)列為2015年度立法計劃正式項目。經多輪論證、廣泛征求意見及反復修改，《條例》于2016年7月通過會議表決，11月1日正式實施。《條例》堅持以院前急救、院內急救和社會急救“三位一體”的急救醫療服務理念為立法指導思想，力求解決社會反響強烈的難點問題，突出針對性和可操作性。這在全國各省市急救醫療立法中尚屬首次，有利于解決院前急救、院內急救和社會急救之間的銜接不暢的問題，全面提升急救醫療服務水平[1]。

1.2 《條例》中與院內急救服務相關內容[1]

《條例》共七章六十六條，在政府職責、急救網絡、急救服務等方面作了較細致而有操作性的規定，并對院內急救醫療服務的規范提出要求，既符合上海實際，又有所創新。《條例》的實施對全市醫療機構的急救資源布局、急診分級就診、患者分流、急診急救銜接等重要問題進行了明確，為急診急救的規范化管理提供了制度保障和法律保障。

1.2.1 發揮政府在急救醫療服務工作中的主導作用。《條例》提出了上海市急救醫療服務體系的建設目標，明確規定政府應當加強對急救醫療服務工作的領導，形成平面急救站點完善、立體急救門類齊全、硬件配置先進、院前院內有序銜接的急救醫療網絡和服務體系。同時，還對政府在規劃建設、經費保障、基礎設施建設、人力資源以及急救醫療服務日常監管等方面的職責作了規定。

1.2.2 強調院前急救的送院原則，規范院前急救及時有序送院。《條例》規定院前急救應當遵循就近、就急、滿足專業需要、兼顧患者意愿的送院原則；在患者病情危急以及疑似突發傳染病、嚴重精神障礙等特殊情形下，一律由院前急救人員決定送往相應的院內急救機構。

1.2.3 明確相關建設、管理、監管要求，保障院內急救醫療的及時響應。為了使患者能夠及時獲得院內急救醫療服務，《條例》規定了以下措施：一是提出院內急救能力建設要求，衛生健康行政部門應當完善院內急救醫療資源布局，建立、健全相關危重急癥專業急救網絡；相關醫療機構應當按照規定設置急診科室。二是明確急診分級救治制度，院內急救機構應當依據急診分級救治標準，引導急診患者合理分流，按照患者疾病嚴重程度進行分級，并決定救治的優先次序。三是完善院前急救與院內急救的銜接機制，院內急救機構應當保持急救綠色通道暢通，接到收治急危重患者的通知后，及時做好接診準備；院內急救人員應當及時與院前急救人員辦理書面交接手續；衛生健康等行政部門應當加強對交接情況的監督和考核。四是強調首診負責制，院內急救機構不得拒絕或者推諉急診患者；對急危重患者，應當按照先及時救治、后補交費用的原則進行救治。五是規定轉診分流的要求和引導措施，明確院內急救機構應當根據患者病情需要進行救治、轉診或者分流；衛生健康行政部門應當采取措施，暢通患者雙向轉診渠道。

2 市政府有關部門統籌推動急診學科建設及規范化管理

2.1 加強急診學科人才建設

市政府相關部門對急診學科與人才的建設投入，促進了急診學科的建設和發展，為急診學科基礎人才的培育和高端人才的培養提供了重要支撐。在學科建設中，急診急救與重癥醫學一直是上海市重點建設學科，多次納入上海市醫學重點專科建設、醫學重點學科、公共衛生重點學科、衛生系統重要薄弱學科、重中之重臨床重點學科等建設項目。在人才培養中，堅持急診醫學基礎人才與高端人才建設并舉。急診醫學科成為住院醫師與專科醫師規范化培訓學科；多名急診醫學專家進入上海市醫學領軍人才、公共衛生人才培養計劃。

2.2 加強急診質量管理的規范化和制度化建設

上海市原衛生局于1999年成立急診ICU專業質量控制中心，不斷健全急診急救質控體系，完善急診急救醫療質控管理制度，推動促進市級醫院急診科的標準化建設與管理。2004年發布了《上海市急診、ICU質控手冊》，明確了急診ICU質量控制標準與技術操作規范等，2011年再次進行修訂完善；2011年結合國家《急診科建設與管理指南（試行）》和《上海市急診、ICU 質控手冊（2011年版）》，制定了《上海市醫療機構急診科建設與管理指南》。

3 立足三級醫院功能定位，辦醫主體加強軟硬件建設及管理

上海申康醫院發展中心（以下簡稱“申康中心”）作為上海市級公立醫院辦醫主體，立足三級醫院功能定位及特大型城市公共安全保障要求，一直持續關注并積極加強市級醫院急救能力建設，通過規劃引領和加強軟硬件支撐，持續推動急救能力建設。

3.1 規劃引領，凝聚共識

戰略規劃管理是申康中心管理和引領市級醫院發展的一項核心制度。申康中心將加強急診科學科建設、加強與院前急救銜接、加強急診分級救治和轉診分流等關鍵點融入市級醫院5年規劃的重點任務。如《市級醫院“十三五”發展規劃》提出，“立足特大型城市公共安全保障要求，建設一批以急救快速搶救通道為主要內容的急診室項目，進一步推進院前急救與院內急救的有效銜接。改造市級醫院急救ICU設施設備等硬件，強化院內急診急救人員配備，推廣急診-ICU一體化綜合救治模式，建設醫院急危重癥醫學信息管理系統，全面提升三級醫院應急處置和醫療救治能力。”

3.2 推動急診急救硬件設施改造，改善診療條件

一方面，通過持續推動相關基建及大修項目，持續改善急診醫療服務環境。至2016年末，市級醫院已投入使用門急診醫療面積約63萬平方米。“十三五”期間推進市級醫院門急診基建項目5個，總建筑面積19.87萬平方米。另一方面，建設一批以急救快速搶救通道為主要內容的急診室項目，改造市級醫院急救ICU設施設備等硬件，進一步推進院前急救與院內急診的有效銜接。2007年和2014年分別啟動實施市級醫院急救重癥綠色通道項目和市級醫院急診急救綜合診治能力提升項目，加強急診室和ICU硬件建設，統一引導標識，建立快捷轉運通道，完善布局流程，按標準配置搶救、轉運設備，并重點建設適應急診、重癥監護室的快速床邊檢驗、床邊影像診斷和快速床邊治療等新型急救設備，優化市級醫院急診裝備配置，提升醫療突發性危急事件應對能力。

3.3 推進急危重癥醫學信息系統建設，為優化急診服務流程和急診醫療質量提供支撐

2017年，申康中心啟動市級醫院急救醫療信息系統建設項目，初步建成了分診知識庫輔助的智能預檢分診系統、急診電子病歷功能模塊、急診關鍵監護信息與醫囑采集展示模塊、時間敏感性重點病種管理模塊、全流程的醫務護理質控管理系統等5大功能模塊，利用信息化技術提升急救管理效能和服務能級。并形成統一規范的急救醫療信息化建設標準，實現醫院間急診急救信息互通，初步實現了市級醫院急診急救資源實時監測及調配管理。

3.4 關注急診急救病種績效分析，內部績效分配制度向急診科室傾斜，調動醫務人員積極性

一方面，通過將急診急救重點病種納入申康中心病種績效分析，推動市級醫院開展院內重點病種績效管理和評價，凸顯急危重癥和疑難復雜疾病診治的功能定位。申康中心先后將急性腦出血、急性腦梗死、急性腦損傷、急性消化道出血、急性胰腺炎、急性心梗行支架術等13個病種納入病種績效分析范圍。至2018年，市級醫院收治13個急癥急救病種的病例總數已達到4.62萬人次，較首次發布增加58.2%，急癥急救病種收治量占急診業務量的比例逐步上升。相比首次發布，平均住院日下降近1.5天，均次藥費下降25.7%，藥占比下降10.6個百分點，急診急救服務效率同步提高。另一方面，強化院內急診急救人員配備，鼓勵醫院內部績效考核和分配向急危重癥治療和疑難復雜技術傾斜，引導醫務人員積極診治急危重癥。近年來，工作強度大、風險高、難度高的急診、ICU的醫務人員收入增加明顯。

4 市級醫院加強醫院管理和學科建設，并針對瓶頸問題積極創新管理模式

各市級醫院立足醫院實際，開拓思路，創新管理，提升自身急診急救服務能力，形成各具特色的管理模式[3-5]。

4.1 急診制度與流程建設

建立急診與院前急救銜接制度與流程、危重病患者即時報告與全院短信推送制度、急危重癥搶救流程上墻制度、急診行政查房與日常多學科協作診療討論制度、急診藥物監管與談話制度等。通過制度和流程建設，保障急危重癥患者的搶救，提高救治質量。

4.2 急診患者分級分流

市級醫院基本實現了通過信息化進行急診患者分級分診，并通過擴展急診分級分診量化指標，使分診更加精確有效；部分專科醫院根據專科特色修訂并實施符合醫院專科實際的急診分級診治規范。患者分流方面，通過搶救室封閉化管理、增加機動診室、實時顯示就診等候時間等方式，方便急診患者有序就醫。

4.3 急診專業技能培訓

積極組織急診醫護人員進行院內外的急救培訓，包括常態化急診模擬教學、視頻教學及問題式學習情景教學、針對兒科護士的“美國心臟協會兒科急癥評估、識別及穩定課程”課程培訓等，加強急診急救技能培訓，提高醫護人員的急救能力。

4.4 急診專病中心及重點病種管理

至2018年底，已有16所醫院建立了胸痛中心，14所醫院建立了卒中中心，13所醫院建立了創傷中心，為急性胸痛、卒中和創傷等急危重癥患者提供了快速、高效和規范的診療系統。各市級醫院還通過開設急診重點病種專病急診、開發電子化急診重點病種臨床救治路徑、開展急診特色專病研究、建立急診重點病種急救護理流程、將急診重點病種納入績效考核等方式，進一步優化急診救治流程，加強急診重點病種管理。

4.5 突發事件應急處置

市級醫院均建立了突發事件應急救援預案，明確群體性公共事件應急處理流程；部分市級醫院定期進行戰創傷員與成批傷員救治演練，或不定期聯合醫務處、門急診部、護理部、后勤保障和保衛處等多部門模擬演練，不斷優化應急處理流程。

4.6 急診信息化建設

市級醫院基本建成信息化急診分級就診、急診排隊叫號、急診醫學影像信息系統等系統。部分市級醫院建成了急診電子病歷、急診醫護一體化管理、急診交班、急診績效管理和急診科研管理等信息化管理系統，提高了急診工作效率與急診精細化管理程度；還有醫院建成了院內急救智能管理系統，實現對醫護人員診療和患者就診的全流程時間抓取、生命體征自動采集、閉環式醫囑執行、自動化搶救辦公和移動化醫護查房。

5 討論與思考

5.1 市級醫院急救能力建設仍面臨諸多問題需要重視

市級醫院急救能力雖然得到明顯提升，但仍然面臨許多問題[6]。一是市級醫院急診急救醫療服務需求增長過快導致急診運行負荷壓力大，患者就醫體驗有待改善。一方面是受老齡化社會和疾病譜改變的影響，另一方面也與患者過度依賴大醫院的就醫觀念有關，大量非緊急甚至非急診患者涌向三級醫院急診。二是急診人才建設相對薄弱，人才隊伍穩定性不足，急診醫護人員流失嚴重。三是市級醫院急救能力發展不平衡，不同醫院之間在基礎設施建設、儀器設備購置、急診信息化建設等方面的投入差異較大，部分醫院管理水平也存在一定差距。

5.2 從宏觀、中觀和微觀管理等各個層面合力推進急救能力建設工作

在全市相關主管部門的合理推動下，近年來上海市級醫院急救能力建設取得一定成效，對同行有一定借鑒意義。在宏觀管理層面，上海市人大、市政府及衛生主管部門統籌頂層設計，為全市急救能力建設提供制度保障和機制保障。在中觀管理層面，作為市級醫院辦醫主體，申康中心為市級醫院急救能力建設提供全方位指導、資源投入及支持。在微觀管理層面，市級醫院作為急診急救醫療服務的提供方，立足醫院實際，以問題為導向，發揮主動性和創造性，積極創新管理舉措。如在制度與流程建設、患者分級與分流、專業技能培訓、重點病種管理、應急事件處置及信息化管理等方面，市級醫院現已形成了急診急救一體化管理、“一站式”急診醫療服務、精專化急診中心團隊、分級分類醫療應急體系、創傷一體化急救平臺建設等各具特色的管理模式。

5.3 下一步工作設想

5.3.1 落實急診分級就診，促進有序就診和有序分流。《條例》提出了落實急診分級就診的制度性要求，但貫徹落實的主要難點是要引導改變患者的就醫理念，這仍需在全社會加大對《條例》及科學就醫的宣傳力度，強調急救按照就近、就急以及滿足專業治療需要的原則，遵循急診分級救治標準，按照院內急救規范和流程有序就診。

5.3.2 加強市級醫院急診部標準化建設，完善醫院管理及服務流程。針對醫院間急診建設發展不平衡的問題，加強急診標準化建設，保證醫院能夠達到三級醫院急診建設及配置的基本要求，并通過急診專項建設與提升項目，解決急診突出問題，使急診資源配置及管理水平得到普遍改善與提高，使市級醫院急診醫療質量和服務流程達到規范化、同質化水平。下一步，組織制定市級醫院胸痛中心、卒中中心和創傷中心的建設規范與標準，強化急診首診負責制，加強急救分流和規范轉診，提升市級醫院重大急性疾病救治能力和突發事件的應急響應能力。

5.3.3 大力加強急診學科建設，穩定和培養急診人才隊伍。一方面，從職稱晉升、績效分配等方面向急診傾斜，特別是向急診一線、關鍵崗位和業務骨干傾斜，充分調動急診醫護人員的積極性，穩定急診人才隊伍；在內部績效考核分配機制上，充分考慮急診工作的特殊性，加大對急診績效分配的傾斜，凸顯三級醫院急診的功能定位及社會效益。另一方面，大力支持急診學科建設，發揮急診學科優勢，加強與相關學科（如統計學科、檢驗科、影像科等）合作，提高急診醫務人員的臨床研究能力，推動急診科研及學科發展。