中醫互聯網醫院遇到的法律障礙及其應對策略

■ 鄧 勇 鄭 豪

中醫藥行業近幾年在政策驅動下，迎來了發展的大好時機。2015年國務院出臺了《中醫藥健康服務發展規劃（2015-2020年）》，2016年國務院印發《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030）》，2017年7月1日《中醫藥法》正式施行。在時代的大背景下，中醫藥作為傳統產業的典型代表，與高新的互聯網技術發生碰撞。小鹿醫館、快問中醫、甘草醫生等一大批“互聯網+” 中醫藥企業涌現而出，憑借優質快捷的中醫醫療服務，獲得了投資者和市場的認可，A輪融資超過千萬人民幣。除此之外，還有更多的“互聯網+” 中醫藥企業正在醞釀或默默發展中?！盎ヂ摼W+”中醫藥產業儼然已經成為了新的投資熱潮，給具有強大發展潛力的中醫插上互聯網技術和資本兩個翅膀，使人們對“互聯網+”中醫藥產業的美好未來充滿期待[1]。

目前市場上“互聯網+”中醫藥產業魚龍混雜，形式多樣，業務范圍包括在線問診、上門診療、上門推拿針灸、科普宣傳、教育培訓、自測自查、購買藥物等多種服務。作者主要以中醫互聯網醫院作為研究對象，對當前中醫互聯網醫院的發展面臨著的各種問題進行了分析并提出針對性的解決措施，以促進中醫互聯網醫院更快更好地可持續性發展。

1 中醫互聯網醫院所涉法律問題探討

在中醫互聯網醫院蓬勃發展的表象下，隱藏人們對其巨大的擔憂。中醫互聯網醫院與傳統醫院的主要區別是通過互聯網提供醫療服務，使醫生和患者不用像以往那樣面對面地坐在一起進行診療活動。但這種診療方式如何保障醫療質量與安全，如何保護用戶的個人信息，如何預防和處理醫療糾紛？

1.1 醫療質量難保障

在中醫互聯網醫院診療活動中，中醫傳統的“望聞問切”診斷四法只有“望”和“問”可以實現，“聞”和“切”或許在未來可能通過智能設備收集相關數據，但是目前受限于空間的距離醫生不可能采取。而且“望”和“問”也與面對面地診斷存在一定差異?！巴蓖ㄟ^圖片或視頻進行，但圖片和視頻都會被設備進行處理，視頻的質量也受到網絡傳輸速度的影響，中醫互聯網醫院的“望”診和人肉眼直接觀察得到的內容并不完全相同。而“問”通過文字或語音交流，通過文字來表達病情不免會產生歧義，且在多數中醫互聯網醫院，患者的問診時間受到嚴格控制，在短暫的時間內，患者只能選擇部分內容講述，醫生不能對患者的情況有一個更加全面的認識[2]。

國家衛生健康委和國家中醫藥管理局對互聯網醫療的態度非常謹慎，在2018年7月17日發布了《互聯網診療管理辦法（試行）》、《互聯網醫院管理辦法（試行）》、《遠程醫療服務管理規范（試行）》3個文件規范互聯網診療行為，明確規定不能對首診患者開展互聯網診療活動，只能對常見病、慢性病的復診患者開具處方。

如果嚴格依據這些文件實施，中醫互聯網醫院就成為了一個醫生管理復診患者的平臺，這完全滿足不了中醫互聯網醫院自身的目標。所以許多中醫互聯網醫院仍然會對首診患者提供服務，只是在注冊協議中寫明：“首診中醫生所提供的內容只是其個人建議，不能作為診斷、治療的直接醫療處置，擅自將醫生建議作為處方使用的，產生的一切后果與醫院無關?！贬t生提供的內容是個人建議還是診療依據？如果患者聽從醫生的錯誤建議而遭受了傷害，醫院是否可以免責？這并非簡單地通過注冊協議的一個條款就能夠確定的，這種規避方式的合法性有待討論。

1.2 醫療法律責任難認定

中醫互聯網醫院的一個完整診療過程，涉及用戶、醫生、醫院平臺、藥店等多個主體，相互之間的法律關系混亂，發生醫療糾紛時，責任認定比傳統醫院更加復雜。

首先，醫生和中醫互聯網醫院之間的關系并非傳統的雇傭關系。中醫互聯網醫院的多數醫生來自于其他醫院，通過多點執業的方式在平臺上提供醫療服務，利用空閑時間兼職，自由度大，受醫院管理和限制較少。中醫互聯網醫院對醫生的審核也僅僅停留在形式審查層面，只要醫生提供就職的醫院、職稱、崗位和相關證件，就允許醫生注冊賬號在平臺上進行執業。在醫生執業過程中，中醫互聯網醫院不會對醫生進行技能考核、考勤、培訓等日常管理工作。如果有人利用醫生的相關資料冒名注冊或者醫生認證賬號后將賬號轉借、兜售給他人使用，中醫互聯網醫院很難發現，不能確保使用醫生賬號執業的就是醫生本人。

其次，中醫互聯網醫院在診療環節中是一個什么樣的角色？一些中醫互聯網醫院將自己定義為一個提供中介服務的平臺，只提供互聯網技術幫助，不參與醫生和患者之間的交流，不對醫生發布的消息來源和正確性負責。但是中醫互聯網醫院的本質是醫療機構，按照我國法律的規定醫療機構是醫療責任的承擔主體，醫院應當對醫生在其平臺上發表的文章言論進行管理審查，所展示的信息默認已經過醫院的審查。如果醫院沒有進行審查，任由醫生隨意發布虛假消息，患者基于對醫院平臺的信任而遭受了損害，醫院要對此承擔一定責任。

此外，患者在中醫互聯網醫院看完病后，還需要購買藥物來對癥治療。部分用戶會在中醫互聯網醫院購買藥物，并由配送機構將藥物送到用戶手中。然而并非所有城市都能夠享受到這種服務，部分沒有開通配送藥物城市的用戶只能自己去線下藥店購買藥物。眾所周知，中藥的療效很大一部分是在于其質量，全國各地的中藥質量不一，同一個處方在不同地方配出來的療效也不一樣。而且，一個中藥存在許多名字，不同醫生、不同地方對同一藥物的命名也不一樣，如果因此拿錯了藥物，導致患者損害引發糾紛時，醫院和藥商之間的責任該如何分配[3]？

1.3 用戶個人信息保護成隱患

互聯中醫醫院將用戶的信息都電子化，使之成為可以便捷儲存、流通的數據。在大數據時代，個人信息保護是最重要的法律問題。歐盟2018年正式生效的《一般數據保護條例》對個人信息的收集和使用做出了嚴格的規定，并賦予個人對其數據享有被遺忘權、可攜帶權等權利，企業如果違反《條例》的規定可能會面臨巨額的罰款。美國早在1996年就頒布《健康保險攜帶和責任法案》（HIPPA法案），控制、監督醫療健康信息的正當使用，保護患者的隱私[4]。2009年，美國出臺《美國復蘇和再投資法》法案（American Recovery and Reinvestment Act，ARRA），規范醫療電子信息的采集和使用[5]。我國也越來越重視對個人信息的保護。2012年全國人大常委會通過《關于加強網絡信息保護的決定》，宣布：“國家保護能夠識別公民個人身份和涉及公民個人隱私的電子信息”，《消費者權益保護法》《網絡安全法》《民法總則》中都規定了保護個人信息的相應條款。

而相較與GPR在(0，0)點測量的0.43 m反射層深度上的平均含水量0.258 cm3/cm3，TDR測量的0.45 m深度平均含水量為0.257 cm3/cm3，相差僅0.001 cm3/cm3。綜合其他實驗區的結果，也同樣表明了反射波模型的測量精度比地面直達波模型更高。

在此背景之下，中醫互聯網醫院如何妥善地收集使用用戶的個人信息，如何保護用戶個人信息的安全成為了一個難題。用戶在中醫互聯網醫院接受咨詢診療服務時，會在平臺的服務器中留存下大量的個人信息，包括病癥、用藥記錄、以往病史、家族病史、現病史等各種個人健康生理信息，根據全國信息安全標準化技術委員會發布的《信息安全技術個人信息安全規范》規定，個人健康生理信息屬于個人敏感信息，一旦泄露、非法提供或濫用可能危害人身和財產安全，極易導致個人名譽、身心健康受到損害或歧視性待遇等。對于這類信息的收集使用一定要取得用戶的授權，但是在實踐中，中醫互聯網醫院都是在篇幅龐大的注冊協議中列出幾條知情同意條款，且并沒有進行特別提示，用戶并不知道平臺會收集他的哪些信息，對信息如何使用[6]。而且中醫互聯網醫院大多通過網頁、微信小程序、APP等方式進行，用戶的個人信息處于一個并不安全的環境下，極有可能被他人竊取。

1.4 中醫藥行業標準不統一

2015年，“477萬天價賠償案”震驚了中醫界。北京永安堂的一位醫生給前來就診的患者開具了7日的處方，處方中含有半夏40g，結果患者半個多月后在北京協和醫院查出尿毒癥，認為永安堂超劑量使用半夏導致其患上尿毒癥，將永安堂告上法庭。法院最終采納了鑒定機構的鑒定意見，認定永安堂開具的處方中半夏用量超出了《中華人民共和國藥典》記載的3 9g指導用量，存在用藥依據欠充分的過錯，判決北京永安堂賠償患者傷殘賠償金、醫療費、后續治療費、誤工費以及營養費共計約477萬元。在這個案件中，永安堂醫生開具含有40g半夏的處方并非毫無道理，而是依據《金匱要略》的古方“瓜蔞薤白半夏湯”開出的。原方中半夏的劑量為半升，相當于現代劑量的100g以上。該案件透露出了中醫藥行業的標準缺乏問題。

中醫不傳之秘在于量。在臨床治療中，由于病人情況和藥材質量的不同，醫生往往會加減藥材的劑量?！端幍洹酚蓢宜幤繁O督管理局主持編纂、頒布實施，但是其關于劑量的規定因過于簡單不能準確適用于臨床用藥，臨床中中醫藥界超越藥典劑量使用中藥的情況比比皆是[7]。中醫有各家學說和許多流派，醫生對中醫都有自己獨特的理解，而且中醫講究因時因地因人制宜，要制定一個能夠被普遍接受的標準實在是存在很大的困難。但是標準的缺乏導致難以判斷診療活動中醫生是否存在過錯，也不利于中醫診療活動信息的電子化，不方便醫療大數據的收集、流通和使用。中醫難以標準化是制約中醫藥互聯網化、產業化發展的主要因素[8]。

1.5 資質審核制度不完善

根據國務院發布的《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》明確提出，要積極推進和發展互聯網醫療。但是，目前關于中醫互聯網醫院的準入資質審核制度還未完善。一方面是中醫互聯網醫院的資質問題。根據《互聯網信息服務管理辦法》第五條：“規定從事新聞、出版、教育、醫療保健、藥品和醫療器械等互聯網信息服務，依照法律、行政法規以及國家有關規定須經有關主管部門審核同意的，在申請經營許可或者履行備案手續前，應當依法經有關主管部門審核同意。” 作為醫療行業的主管部門，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局發布了《互聯網醫院管理辦法（試行）》，列出了設立互聯網醫院應當符合的標準。但是這些標準主要以西醫為對象建立，不切合中醫藥醫療行業的實際情況，人們對于是否對中醫和西醫設立不同審核標準的行政許可存在爭議[9]。另一方面是中醫互聯網醫院入駐醫生、針灸師、按摩師的資質審核存在問題。分級診療和多點執業對于患者和醫生來說都是充分利用醫療資源的方法，但是隨之出現的問題是互聯網診療平臺醫生資質難辨真偽，某互聯網診療平臺曾出現虛構某醫生同步出診信息和冒充醫生違法出診開處方藥等問題。目前的法律法規并沒有明確規定中醫互聯網醫院的醫生、針灸師、按摩師等醫療服務人員的資質如何審核和監管?；ヂ摼W具有一定的虛擬性，醫生線上出診解決健康保健咨詢問題無需和患者面對面，這期間存在著虛假信息的風險，醫生資質難確定，患者的權益無法得到保障[10]。

2 職能部門的解決對策

醫療關乎國計民生，中醫互聯網醫院作為一個新生事物，在給予其自由發展空間的同時，也應該注重監管，保護患者和運營者的合法權益，才能使中醫互聯網醫院健康發展。

2.1 完善相關監管法律

國家和地方政府應當完善立法，在適用《互聯網診療管理辦法（試行）》和《互聯網醫院管理辦法（試行）》的過程中，總結經驗，設定高位階的法律文件，賦予相關機構對違反規定的中醫互聯網醫院進行警告、罰款、注銷等行政處罰的權力。確定中醫互聯網醫院和相關醫療人員的準入條件，解決社會上互聯網醫療相關機構魚龍混雜的現象，有利于中醫互聯網醫院的健康有序發展。中醫互聯網醫院和傳統醫院有諸多特殊之處，當法律、規范明顯不適用的時候，應當合理地調整補充或者另行規定，以保障中醫互聯網醫院的合法性和正常運營[11]。

2.2 加快建立中醫藥行業標準

建立統一的中醫互聯網醫院相關標準。中醫是一門經驗科學，最難的就是實現標準化，但是中醫互聯網醫院是面向全國各個省市、各個人群，不應有門派、地域之別。需要國家組織中醫、互聯網等領域的專家對疾病、癥狀、藥品等進行統一編碼，確定診斷流程、收費定價、信息數據儲存與傳輸等標準。西醫能夠率先通過互聯網技術快速發展的一個重要原因就是有一套普遍認可的標準[12]，而我國中醫行業卻存在著派別之分。目前，我國已有部分中醫藥相關國家標準和企業或行業組織標準形成，但較完備的中醫藥標準仍在建設中，需要加快標準建設步伐，建立健全中醫藥標準，使中醫藥特色優勢得到保持和發揮，使中醫藥能夠更好地互聯網化[13]。在當前沒有統一標準的情況下，可先以《中華人民共和國藥典》為依據，盡量減少醫療風險，便于醫療過錯的判斷和糾紛處理。

2.3 明確各部門職責，完善監管方式

中醫互聯網醫院涉及多個領域，例如中醫、中藥、網絡甚至保險等，而且知識都較為專業，當地的衛生行政部門或中醫藥主管部門難以依靠自身能力對中醫互聯網醫院進行全方位監管。所以中醫互聯網醫院的管理涉及工信部、衛生健康委、食藥監、保監會、工商局等多個部門。為了防止“九龍治水”的情形出現，應當明確各個部門的具體職責，做到不推諉、不越線，提高監督機制的效率[14]。

政府相關部門應密切關注中醫互聯網醫療行業，對于資質不符、存在嚴重安全隱患的中醫互聯網醫院應當撤銷，對于中醫互聯網醫院違反醫事行政法律規范的行為仍應進行行政處罰，強化醫療數字身份管理，推進建設統一的醫療衛生人員數字身份標識，對于通過互聯網執業的中醫師、藥師、針灸師、按摩師的管理也要進一步加強。

2.4 建立社會監督機制

在當前政府監管力度不強的情形下，用戶是中醫互聯網醫院的直接感受者，能夠最先發現中醫互聯網醫院中隱藏的各種不合法、不合理之處。政府應該建設有效的互聯網中醫投訴渠道，注重群眾的反饋意見，充分發揮社會群眾和媒體的力量，使用戶成為互聯網醫療監管的“主力軍”，以保證相關法律政策和監管制度的執行落到實處[15]。

3 中醫互聯網醫院如何防范法律風險

3.1 嚴格遵守現行法律法規

首先，互聯中醫醫院應當按照《互聯網醫院管理辦法》等規定，建立符合標準的實體醫療機構，辦理相應的證件，不能超越備案范圍開展醫療活動，發布的中醫醫療廣告內容應當與經審查批準的內容相符合，并符合《中華人民共和國廣告法》的有關規定。對于自建藥房的醫院，要遵守《藥品管理法》的規定，建立并執行進貨檢查驗收制度，必須驗明藥品合格證明和其他標識，保障藥品的質量，對中藥飲片的炮制和加工必須遵守炮制的相關規定，還需要向藥品監督管理部門備案，保證藥品的安全使用。

其次，醫院要慎重收集使用并妥善保管用戶個人數據。醫院應當制定完善的健康醫療數據收集和應用規則并予以公開，使患者了解數據收集的目的、方式、范圍、格式樣本、流程等。采集患者信息時，應當經患者的同意，并在規定的范圍內采集，從而減少患者對數據收集的抵觸情緒。醫院對于用戶在診療過程中形成的電子病歷、電子處方等數據要妥善保管，通過技術手段防止數據被篡改、竊取、毀損。如果發生醫療糾紛，這些數據是證明醫療情況的主要證據，如果醫院不能提供真實完整的診療數據，將會承擔舉證不能的責任，在訴訟和輿論中易陷入被動地位。用戶的醫療數據包含著豐富的診斷治療和患者健康信息，具有較大的研究價值，可以促進中醫科研的發展，但是醫院使用用戶數據必須進行去識別化，去除個人基本信息，如姓名、住址、社保號等能夠識別出具體患者的信息，脫敏后的醫療數據的免費使用只能限定在醫療機構、研究機構等相關機構內部研究，醫院不能將用戶數據提供給保險公司或者其他第三方企業，不可將之用于商業用途[16]。

3.2 完善內部規章制度

通過前文對中醫互聯網醫院法律關系的分析中可以看出，現在中醫互聯網醫院的許多經營還處于一個模糊地段，沒有專門的法律來規定。那么如何分配責任、如何設定權利義務主要由醫院自身的規章制度和合作協議來制定。醫院應當注重對醫院人員的管理。由于多數醫生只是通過網絡在中醫互聯網醫院兼職工作，管理難度大。當醫生、針灸師等人員申請在中醫互聯網醫院執業時，醫院要嚴格審查醫生提供信息的真實性，對其醫療執業資格證、原任職醫院職稱崗位等信息要進行核對，在醫院人員開展診療活動之前，醫院應當通過人臉識別等技術手段確保醫院人員是本人。對新注冊醫師進行規范化培訓，保證其熟悉醫院規章制度及相關法律法規，并定期對醫生進行綜合性考查?？疾閮热莅ǎ簩徍穗娮犹幏郊安v、接診量、患者評價等方面，根據考查分數對醫生進行獎懲。醫院要制定醫療糾紛預防和處理制度，確定哪些情況下醫生要承擔責任，并且可以通過購買醫療責任險的方式減少醫院的損失[17]。

3.3 聘請專業律師

在開展對外商務合作時，建議聘請專業律師對已簽訂的合同進行嚴格審查，找出風險點，做好風險應對和補救措施。對今后簽訂的合同則務必有律師的參與，從商務談判到合同的起草、修改審查到最后的標準化合同文本庫的建設，都由專業律師嚴格把關，避免不可預知的法律風險，導致醫院發展陷入困境。

整體而言，中醫互聯網醫院的發展為患者和醫療工作人員帶來便利，使優質醫療資源得以流通，提高了醫生的工作效率，減輕了患者的經濟負擔，使醫療服務體系更加公平合理，是醫療行業改革的方向。政府應通過研究現有中醫互聯網醫院運營中暴露出的問題逐漸完善立法，規范和引導互聯網醫療行業，推動中醫互聯網醫院進一步發展。而中醫互聯網醫院也應該遵守法律法規，堅守道德和法律底線，嚴格把控醫療風險，秉持為患者提供優質中醫藥醫療服務的理念，不過度追求經濟利益，使傳統的中醫藥和現代科技真正結合起來，為人們帶來福祉。