西部中等規(guī)模醫(yī)院差異化發(fā)展的探索
——重慶市第九人民醫(yī)院以低成本支撐醫(yī)院差異化高速發(fā)展

■ 朱小玲 張 霞 陽 光 王 毅 張培林

重慶市第九人民醫(yī)院（以下簡稱重慶九院）這個地處中國西部欠發(fā)達地區(qū)的中等規(guī)模醫(yī)院，在改革開放的歷史進程中，按照國家改革發(fā)展的宏觀政策要求，挖掘管理精粹、剖解中等資產(chǎn)、中等技術、中等規(guī)模醫(yī)院差異化發(fā)展之道。在堅持“以戰(zhàn)略性醫(yī)院成本管理為抓手，促進中等規(guī)模醫(yī)院低成本支撐高速發(fā)展”中面對創(chuàng)新問題時，重慶九院的領導班子秉承創(chuàng)新發(fā)展思維，勇于創(chuàng)新實踐，追求卓越，成功探索出一條中等規(guī)模醫(yī)院低成本支撐差異化高速發(fā)展之路。

1 有效進行資源組合，發(fā)揮規(guī)模效益

1997年，重慶市直轄后按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革政策安排，將重慶九院由重慶市管下放到地處經(jīng)濟欠發(fā)達的北碚區(qū)區(qū)管。下放當初，重慶九院面臨“缺品牌、缺人才、缺硬件、缺資金、缺政策”的困境，為此，醫(yī)院積極探索發(fā)展之路。當時政府財政投入不足，1997-2011年政府財政投入僅占重慶九院總收入的4.93%，遠低于全國均數(shù)10%、重慶市均8%的水平。醫(yī)院既要面對政府資金投入不足，同時又要降低醫(yī)療費用的雙向壓力，醫(yī)院改革與發(fā)展面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

1998年，新一屆醫(yī)院領導班子上任后，堅持解放思想，積極進取，“不等、不靠、自加壓力剖解難題”。醫(yī)院領導強調資源組合，優(yōu)勢互補，對重慶九院與重慶北碚區(qū)第一人民醫(yī)院從戰(zhàn)略性成本管理的角度進行重組，成功進行了衛(wèi)生資源重組和管理創(chuàng)新的有益嘗試，盤活醫(yī)療資源，通過醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化重組的合人、合財、合物、合功能、合心的“五合”實踐，實現(xiàn)了1+1大于2的整合效果。2004年，重慶九院又與華光儀器廠職工醫(yī)院進行了合并重組，形成了三家醫(yī)院合并為一的戰(zhàn)略新格局。重慶九院的產(chǎn)權制度改革是全國創(chuàng)新發(fā)展的新舉措，改革成效顯著，得到了社會的認可。醫(yī)院參與國家科委立項的“中國公立醫(yī)院產(chǎn)權制度改革”科研課題研究，將研究成果用于實踐，其成功經(jīng)驗納入國務院新醫(yī)改方案的經(jīng)驗案例。資源優(yōu)化重組的合人、合財、合物、合功能、合心的“五合”實踐，已成為商學院醫(yī)院管理經(jīng)典教材。《中國醫(yī)院》雜志社記者對時任院長張培林作了專訪，對其成功經(jīng)驗進行了宣傳和推廣。

2 創(chuàng)立有特色的“公立醫(yī)院獎金模糊彈性發(fā)放”機制

面對當?shù)卣畬︶t(yī)院投入極少、醫(yī)院經(jīng)濟底子薄、人才隊伍弱的種種困難狀況，如何把重組后“1個院本部、3個分院”的醫(yī)療資源最大限度地盤活？如何把有限資金用在刀刃上？如何最大限度地激發(fā)員工的潛能？如何打破當時“不患寡、患不均”的“大鍋飯”傳襲？重慶九院遵循“二八原則”，獎金向一線科室優(yōu)秀員工和骨干傾斜，引導員工追求“機會均等公平”，而不是“獎金平均分配”。從1995年開始，在還存在不少爭議的情況下，進行了“在紀委監(jiān)控下的獎金模糊彈性”發(fā)放機制的改革探索。“模糊”即員工彼此不知道其他人的獎金額度；“彈性”即院內(nèi)拉開績效工資檔次，從3倍到5倍不等。經(jīng)過20多年的改革，逐步形成了獨具重慶九院特色的分配機制，為吸引人才、完善學科建設奠定了制度基礎，成為推動醫(yī)院發(fā)展的關鍵動力之一。該項改革獲得2009年度全國五一勞動獎狀，并在《中國職工科技報》以“實行獎金‘模糊彈性’發(fā)放的探索——全國五一勞動獎狀單位重慶市第九人民醫(yī)院分配制度改革回顧”為題進行了報道。

3 創(chuàng)建具有西部特色的防治結合模式

如何增加患者對醫(yī)院的認同感？如何把預防為主轉化為廣大民眾的自覺行為？如何把醫(yī)院的優(yōu)勢科室、優(yōu)秀醫(yī)師向公眾介紹？在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)院開展健康教育不僅從戰(zhàn)略成本管理角度，體現(xiàn)現(xiàn)在付出1元的預防可為未來節(jié)儉56元的看病花費的衛(wèi)生經(jīng)濟規(guī)律，還為醫(yī)院品牌提升并受到患者尊重起到放大器和揚聲器的作用。重慶九院在力排醫(yī)院內(nèi)部有人認為“搞健康教育是不務正業(yè)、是嘩眾取寵”等偏見阻力后，把健康教育作為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的突破口，醫(yī)院在無技術優(yōu)勢、成本付出較少的情況下，通過健康教育探索建立醫(yī)患間、醫(yī)院與民眾間長期互動的雙贏機制。

在健康服務和學科建設上，重慶九院有代表性和特色的是，建立了省級兒童孤獨癥康復治療中心——重慶市兒童孤獨癥康復治療中心，歷經(jīng)十多年磨礪、打造成一流學科，成為國家（重慶）殘疾兒童康復治療示范性機構、美國北卡羅來那州中央大學兒童孤獨癥臨床康復和研究（中國）合作基地、西南大學心理學部實習實踐基地、中國西部孤獨癥康復治療聯(lián)盟的平臺。當時美國學者曾問時任院長張培林，醫(yī)院病房資源并不充裕，且孤獨癥康復又不盈利，許多機構只做診斷不做治療，重慶九院為何傾斜資源做這件事？得到的回答是，“我們是社會主義國家，患者有特殊需求的地方就是公立醫(yī)院應擔當?shù)牡胤健薄Ｒ惨虼耍貞c九院該項工作獲多國好評，并成為泰國衛(wèi)生代表團固定參訪基地。

重慶九院在實踐中總結了醫(yī)院健康教育“一、二、三、四”模式：“一”是指貫徹醫(yī)院與健康教育攜手工作一條主線；“二”是指抓好醫(yī)院與全社會的健康教育與促進兩方面工作；“三”是指堅持有利于緩解醫(yī)患衛(wèi)生信息不對稱、有利于改善醫(yī)院環(huán)境、有利于促進醫(yī)院文化建設三個理念；“四”是指形成醫(yī)院健康教育工作全框架的網(wǎng)絡系統(tǒng)，向社區(qū)、學校、農(nóng)村、特殊領域等社會各層面滲入，在社區(qū)形成干預機制，與醫(yī)院的綜合改革發(fā)展同步。醫(yī)院健康教育“一、二、三、四”模式使重慶九院在2004年榮獲“衛(wèi)生部健康家園全國示范單位”稱號；2005年，全國醫(yī)院健康教育學術研討會在重慶九院召開，榮獲“重慶市健康教育先進單位”；2006年，醫(yī)院兒科在“醫(yī)患攜手、共贏健康”大型公益活動中被評為“大醫(yī)精誠”先進集體；2010年，醫(yī)院獲全國健康教育處方“一等獎”。

4 在中國西部首創(chuàng)三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務，并成為全國示范單位

差異化發(fā)展之路就是拓開前人沒有走過的路。從2000年開始，重慶九院成為中國西部在三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務的試驗田。醫(yī)院先后投入數(shù)千萬資金，興辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心和相應的衛(wèi)生服務站，建立了“定人、定時、定點、定方式”的“四定”管理創(chuàng)新模式，提出了促進“小病到社區(qū)，大病進醫(yī)院”的“要強制、要投入、要培育、要聯(lián)動、要配套”的“五要”管理創(chuàng)新理論。2004年，重慶九院興辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心榮獲“重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務示范中心”稱號；2011年，按照新的標準再次評審為“重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務示范中心”“國家慢性病綜合防治示范區(qū)”；2014年，黨的群眾路線教育實踐活動期間，中央巡視督導組領導來院對此給予高度肯定。2017年，在中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會學術年會上，《健康報》記者對重慶九院自2000年開始全資興辦緊密型醫(yī)聯(lián)體，主要采取院辦院管和全資興辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心的模式進行了采訪；2018年4月2日，《健康報》以“緊密型醫(yī)聯(lián)體靠什么運轉18年”為題，介紹了該模式的實踐和理論研究成果，作為成功案例在全國推廣。

5 開發(fā)“平衡計分卡戰(zhàn)略績效管理系統(tǒng)”，獲醫(yī)院科技創(chuàng)新獎

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，如何解決好成本支撐并兼顧有所作為的醫(yī)療活動，如何循證決策和量化、推進復雜的醫(yī)療工作，是公立醫(yī)院生存、發(fā)展中出現(xiàn)的體制性與機制性困惑。鑒于此，重慶九院從2004年起引入平衡計分卡管理工具（BSC），對財務維度、流程維度、患者維度、學習與成長維度進行戰(zhàn)略分析，確立了系列評價指標體系，建立和完善了平衡計分卡理念指導下的醫(yī)院、科室（臨床、醫(yī)技、行政職能）績效考評體系。2006年，重慶九院將平衡計分卡應用于公立醫(yī)院探索醫(yī)院質量、安全、成本消耗一體化績效管理戰(zhàn)略，在低成本支撐中等規(guī)模醫(yī)院差異化發(fā)展的今天，堅持質量安全與成本消耗同步同體系考核、“兩張皮”合為“一張皮”的醫(yī)院質量安全與成本消耗一體化績效戰(zhàn)略體系，以及以規(guī)范化科室建設為載體的目標-任務-考核-發(fā)放一體化績效戰(zhàn)術體系，不僅成為推動醫(yī)院高速發(fā)展的主要軟實力，也為全國公立醫(yī)院改革提供了強有力的理論支撐和決策依據(jù)。該項改革榮獲2010年度中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新獎三等獎。重慶九院也因此成為中國醫(yī)院品質管理聯(lián)盟BSC名譽主任單位。

6 創(chuàng)建研究平臺——重慶市醫(yī)院成本管理研究中心，并實現(xiàn)了六個創(chuàng)新發(fā)展

在多年多項醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理一系列理論與實踐創(chuàng)新的背景下，重慶市衛(wèi)生局于2007年批準重慶九院成立重慶市醫(yī)學重點研究室——醫(yī)院成本控制研究室，是當時中國衛(wèi)生系統(tǒng)專門研究醫(yī)院成本管理的唯一省部級重點研究室。在創(chuàng)建者和領軍人物張培林主任的率領下，醫(yī)院成本控制研究室不斷深化“低成本支撐下中等規(guī)模醫(yī)院差異化高速發(fā)展”模式研究。尤其伴隨著改革向深層推進，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成及財政補助3個渠道改為服務收費和財政補助2個渠道后，公立醫(yī)院公益性如何補償？2011年，重慶九院承擔了重慶市政府“探索醫(yī)院成本核算和補償機制改革”的醫(yī)改試點任務，以醫(yī)院運行中11項剛性成本支出為切入點，進行了近2000個醫(yī)療服務項目的成本核算，在中國西部開展了醫(yī)院成本核算和補償機制系列研究；2015年，又接受了重慶市衛(wèi)生計生委的“重慶市公立醫(yī)院投入補償政策專題研究”。這些研究成果既進一步理清了公立醫(yī)院如何凸顯公益性、醫(yī)院如何持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略思路，又為以全面成本管理為導向的醫(yī)院成本控制研究拓展了研究的領域。

在經(jīng)歷了近十年成本控制相關管理經(jīng)驗積淀后，重慶市衛(wèi)生計生委于2015年12月將醫(yī)院成本控制研究室正式升格為重慶市醫(yī)院成本管理研究中心（以下簡稱“中心”）。從“成本控制”到“成本管理”，從“室”到“中心”，重慶市醫(yī)院成本管理研究中心進行了一系列的實踐和理論創(chuàng)新，實現(xiàn)了“六個方面的創(chuàng)新發(fā)展”。

6.1 從“做課題”到“做標準”

在“做課題”上，中標“國際級-國家級-省部級”多層級重大課題。一是國際級。中標世界銀行項目“發(fā)展和應用以循證醫(yī)學為基礎的臨床路徑和醫(yī)院標準化成本核算體系的建立”。二是國家級。中標并按期完成國家社科基金“供需方視角下政府對公立醫(yī)院投入的對比研究”。三是省部級，共10項。在“做標準”上，“中心”不僅即將完成世界銀行項目的標準要求，也參與了國家衛(wèi)生與發(fā)展研究中心的部分有關醫(yī)院成本管理的標準編制。部分標準即將頒布。

6.2 從“有人做”到“創(chuàng)建研究平臺做”

不僅創(chuàng)建了重慶市醫(yī)院成本管理研究中心，還以此為基礎創(chuàng)建了多項研究平臺。如重慶市勞模創(chuàng)新示范工作室、重慶市醫(yī)院成本研究方向博士后科研工作站，與西南大學合作創(chuàng)建了醫(yī)院經(jīng)濟研究所，與重慶工商大學共同創(chuàng)建了健康經(jīng)濟協(xié)同創(chuàng)新研究所；編撰4部系列叢書與更多同行分享創(chuàng)新成果，分別為《平衡計分卡在醫(yī)院管理中的理論與實踐》(2014)、《區(qū)管醫(yī)院差異化發(fā)展的理論與實踐》（2016）、《規(guī)范化科室創(chuàng)建在醫(yī)院管理中的理論與實踐》（2016）和《公立醫(yī)院成本核算的理論與實踐》(2017)。

6.3 從國內(nèi)到國際

國內(nèi)層面：主要圍繞醫(yī)改、醫(yī)管和衛(wèi)生經(jīng)濟進行研究。如，醫(yī)療保障與支付制度研究、公立醫(yī)院績效改革研究、中國醫(yī)院品質管理聯(lián)盟平衡計分卡研究、創(chuàng)新版的“點值法”研究、醫(yī)院經(jīng)濟管理與成本費用控制研究等。國際方面：中標和主持世界銀行重大項目——“醫(yī)院標準化成本核算的體系建立”。

6.4 從培養(yǎng)財會人才到培養(yǎng)復合研究型人才

“中心”立足醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理和工作實際，以研究方向為引領，以科研項目為依托，推動領軍人才和創(chuàng)新團隊培養(yǎng)。從培養(yǎng)衛(wèi)生經(jīng)濟團隊的財會人才到培養(yǎng)財務專業(yè)人才、醫(yī)院成本管理人才、融合其它知識的復合研究型人才，成為人才培養(yǎng)、課題攻關、經(jīng)驗推廣和創(chuàng)造效益，促進研究成果轉化的技術前沿。

6.5 從創(chuàng)新研究到創(chuàng)造價值

“中心”在提出點值法本土化創(chuàng)新理論、“質量-安全-成本-消耗”一體化理論、“真實成本、合理價格”、以成本核算為基礎的DRGs和深化民營醫(yī)院“質量安全成效”等創(chuàng)新性研究理論的同時，與民營醫(yī)院、企業(yè)進行“產(chǎn)學研”合作，逐步實現(xiàn)從創(chuàng)新研究到創(chuàng)造價值的轉變。比如與鄂鋼醫(yī)院合作，使之成為國家企業(yè)醫(yī)院改制典型。

6.6 從衛(wèi)生經(jīng)濟學術研究延伸到貫徹黨的健康中國方針

運用衛(wèi)生經(jīng)濟團隊學術研究優(yōu)勢，積極推進健康中國建設。就“深化醫(yī)改的頂層設計應盡快確定基本醫(yī)療范圍”的建言，受到中央巡視督導組高度贊譽；在《健康報》《中國社會科學報》以及《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》等報刊雜志上發(fā)表了《公立醫(yī)院補償要列好時間表》《公立醫(yī)院改革中基本醫(yī)療的服務底線思維》《公立醫(yī)院補償機制改革，典型模式和路徑反思》等70余篇高質量研究論文。“中心”與中央發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)＋”的大健康戰(zhàn)略契合，主導研究在“互聯(lián)網(wǎng)＋大健康＋大數(shù)據(jù)＋分享經(jīng)濟”的國家戰(zhàn)略下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的生存發(fā)展及創(chuàng)新邏輯，探討實體醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)同發(fā)展的新型模式，切實有效地通過“互聯(lián)網(wǎng)＋”改進醫(yī)療服務及質量，力爭為《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》實施做出更大貢獻。

7 結語

1927年，由20世紀的中國民族實業(yè)家盧作孚先生創(chuàng)辦的峽區(qū)地方醫(yī)院，便是重慶九院的前身。跨越兩個世紀，歷經(jīng)建院90多年的風雨洗禮，在一代代九院人的自強不息、砥礪奮進下，重慶九院現(xiàn)已成為重慶北部地區(qū)最大的醫(yī)療中心、西南大學附屬醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學北碚附屬醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學教學醫(yī)院。改革開放以來，由二甲醫(yī)院發(fā)展成為三甲醫(yī)院，由一個名不見經(jīng)傳的西部區(qū)管醫(yī)院發(fā)展為多項改革創(chuàng)新走在全國衛(wèi)生系統(tǒng)前列的西部名院，榮獲全國集體榮譽近30項。