腹腔鏡下治療產后子宮內翻2例臨床分析

李燕 陳初林 郭曉麗 李海娟

病例資料

病例1，外院上轉病例，經產婦,23歲，G3P2，主訴因產后32 h，小便時發現陰道脫出物伴陰道大量流血2 h余由外院轉入本院。分娩過程順利，胎盤自娩完整。分娩后32 h，小便時發現陰道脫出物，當時分娩醫院誤認為陰道脫出物為黏膜下子宮肌瘤，急診轉入本院。檢查發現陰道脫出物約10 cm×8 cm×7 cm大小，呈梨形，色暗紅，質韌。B超提示：子宮畸形，雙子宮，右側子宮增大(產后)，左側子宮可見宮頸與宮底位置反位，宮底經宮頸口突入陰道內。診斷為子宮內翻脫垂？急診在全身麻醉下行腹腔鏡聯合陰式手法復位非妊娠子宮內翻脫垂術。腹腔鏡下見，妊娠側子宮(右側)系正常產后子宮，非妊娠側(左側)子宮內陷，內陷處可見同側輸卵管、卵巢、圓韌帶，診斷為雙子宮非妊娠子宮內翻脫垂(左側)。腹腔鏡下用雙抓鉗沿宮底內陷處向外牽拉，陰道內雙指輕輕上推子宮底，至子宮恢復正常解剖結構，復位成功，子宮表面滲血處用微橋線縫合止血。并給予宮體注射卡前列素氨丁三醇250 ug促子宮收縮。手術時間25 min，出血共計1 600 ml。

病例2,本院新發病例，經產婦，30歲，G3P2，有一次胎停育史，當時曾行清宮術，第一胎分娩時因胎盤粘連行人工剝離胎盤。此次分娩系前類腺素引產，過程順利，總產程2 h 2 min，胎兒體重2 500 g。胎兒娩出后因胎盤粘連行人工剝離胎盤，因陰道出血量多肌注卡前列素氨丁三醇250 ug促子宮收縮，并開放液路，胎盤娩出后宮頸輪廓逐漸消失，陰道有大量鮮紅色血液流出。陰道內檢查：宮頸口無法觸及，陰道內可觸及球體樣質硬腫物，與周圍組織分界清楚，腹部子宮輪廓不清。行床旁超聲檢查：宮底形態失常，內膜線消失。診斷為子宮內翻，當時患者自覺腹部疼痛，面色蒼白，心率波動于120～130次/分。開放液路，輸液、輸血，在全身麻醉下，徒手從陰道復位困難，腹腔鏡下見宮底完全陷入宮腔內，輸卵管、卵巢被牽拉陷入，宮底部呈杯口狀(見圖1)。腔鏡直視下用大抓鉗鉗夾陷入宮腔內的宮底部，逐漸向上牽拉，聯合陰式雙指法輕輕將宮底上推，復位成功(見圖2)。陰道流血立即減少，子宮表面滲血處用雙極電凝止血。宮體部注射卡前列素氨丁三醇250 ug促子宮收縮。手術時間20 min，出血共計2 300 ml。

討論

子宮內翻在本院發生率為1/40 000，子宮內翻根據發生時間分為急性(發生時間為產后24 h內)、亞急性(產后24 h后至產后4周)、和慢性子宮內翻(產后4周以后)[2]。根據子宮內翻程度[3]分為：(1)1度為宮底逆行未超過宮頸口；(2)2度為宮底逆行超過宮頸口未達陰道口；(3)3度宮底逆行超過宮頸口并脫出于陰道口；(4)4度宮底逆行超過陰道口合并陰道壁反向內翻。本文臨床發生的2例，1例為亞急性，子宮內翻為3度；1例為急性，子宮內翻為2度。2例患者均為經產婦，行腹腔鏡聯合陰式手法復位成功，子宮復位成功后宮體部注射卡前列素氨丁三醇250 ug促子宮收縮，均愈后良好，無并發癥發生。產次是否構成高危因素還需要進一步探索。

子宮內翻考慮與子宮壁薄弱，特別是子宮底部薄弱有關，抵抗各種向宮腔力的能力較差，常見于先天性子宮發育不良。產程處理不當是子宮內翻的外在原因，如用力牽拉臍帶，按壓宮底等[4]作用在子宮底部的壓力不當，當胎兒娩出后，子宮處于松弛狀態，胎盤尚未剝離，特別是位于宮底部的胎盤。助產者用力向陰道方向按壓子宮底部，人工剝離胎盤手法不當，強行牽拉，導致子宮內翻。

醫源性第三產程處理不當，作用于子宮底部的拉力主要來源于臍帶，常見于第三產程子宮未收縮，胎盤未剝離，強力牽拉臍帶，臍帶過短或相對過短，宮底部接受不恰當的壓力或拉力是啟動子宮內翻的機制，但是部分子宮內翻后，子宮壁的收縮甚至痙攣性收縮是加重子宮內翻的機制。所以規范地處理第三產程非常重要，提倡有控地牽拉臍帶，切勿用力按壓宮底并強力牽拉臍帶。徒手剝離胎盤時，必須將胎盤全部剝離后再取出，避免牽拉臍帶使子宮壁發生凹陷。

子宮內翻患者發病罕見，往往難于預計其發生，所以早期識別，早期治療尤為關鍵，值得重視的是，臨床上將子宮內翻導致的產后出血與宮縮乏力相混淆，并錯誤地使用宮縮劑導致內翻加重。所以，發生產后出血時需要正確地分析出血原因。子宮收縮乏力出血多為暗紅色出血，出血呈陣發性，腹部可觸及子宮輪廓。而子宮內翻導致出血為鮮紅色，持續性出血，腹部不能觸及子宮輪廓。陰道內觸及像子宮肌瘤一樣的質硬結節，有的臨床醫生誤認為是脫出的子宮黏膜下肌瘤，導致治療延誤。第二例患者錯誤地使用了強有力的宮縮劑，導致子宮壁痙攣性收縮加重了子宮內翻。

本院發生的子宮內翻患者，在人工剝離胎盤時已感覺胎盤的覆著宮腔部位已有輕度外翻，但由于不認識此類疾病，依然牽拉式的剝離胎盤，導致宮底部完全脫出于宮頸外口。當胎盤粘連子宮已有輕度外翻時，應先復位子宮，再行剝離胎盤，而不能強行剝離胎盤，復位前強行剝離胎盤會增加出血，后果會很嚴重。保留胎盤在原位，待子宮復位后再完整剝離胎盤，避免加重子宮內翻。

子宮內翻的處理關鍵在于快速識別，綜合治療。解除誘因，停輸縮宮素，快速復位子宮。診斷子宮內翻后，首先立即開通靜脈通路、補液、配血、輸血 ，麻醉下進行復位。文獻報道，復位方式有Huntington術、Haultain術、經陰道手法復位、應用液體靜水壓復位、子宮切除等術式[5]。復位一定要充分，避免復位不充分造成子宮周圍韌帶伸展不良或再次翻出[6]。本研究兩例子宮內翻患者均為腹腔鏡聯合陰式復位，腹腔鏡下能直觀看到內陷的子宮底部，用腹腔鏡器械配合陰式幫助輕柔的將陷入的子宮底部牽拉出，讓子宮恢復解剖結構，用時短，創傷小，療效確切，值得推廣。

(圖1、圖2見封底)