控制高血壓，守住“清晨關”

上海中醫藥大學醫學史教研室主任、教授、中醫心病科主任醫師 陳麗云

血壓是維持人基本生命狀態的一種生命體征。目前我國高血壓患者的自我管理存在很多問題，其中清晨高血壓控制不理想尤其突出。有研究顯示，在診室血壓已控制的患者中，超過60%清晨血壓未控制；而在診室血壓未控制的患者中，清晨血壓未控制的患者高達94.9%！事實上，心腦血管疾病的發生與清晨血壓密切相關，心肌梗死、心源性猝死及腦卒中等都于清晨高發。因此，管理好血壓尤其是清晨血壓，對于預防心腦血管疾病至關重要。

關注降壓的“量”到“質”

對于為什么要高度關注上午6～10點的血壓，《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》（以下簡稱《建議》）給出了這樣的解釋——“高血壓患者的24小時血壓是不斷變化的。其中，從睡眠狀態轉為清醒并開始活動的清晨時段，一般指早上6～10點這個時間段，血壓從相對較低的水平在短時間內迅速上升到較高水平，絕大多數人會達到一天內最高水平。而心腦血管疾病的發生恰恰正是與清晨血壓的升高密切相關：清晨時段血壓的增高會導致血凝狀態的異常和腎臟的改變，以及微血管和大血管的異常，而這些都會引起心血管事件和腦血管事件的發生和發展。所以，管理清晨血壓，對降低心腦血管事件風險意義重大。”

目前，整個心血管病行業內對于血壓管理也已經開始從傳統的關注降壓的“量”逐漸轉變成關注降壓的“質”，積極管理清晨血壓正是醫療界進入“新血壓管理時代”的一大標記，從而幫助患者更有效地降低清晨各種心腦血管并發癥的發生率，逆轉中國心腦血管事件持續高發的趨勢。

吸煙飲酒、糖尿病者晨峰更大

導致清晨時段血壓增高的確切機制，目前尚未完全清晰，但一般認為，清晨血壓增高與年齡之間有著呈正比的相關性聯系，所以，老年人清晨血壓升高的幅度往往比起中青年會更大。

在一項納入1419例原發性高血壓患者的流行病學分析調查中也發現，年齡46歲的患者平均收縮壓晨峰幅度為26mmHg，而年齡＞60歲患者的晨峰幅度要高達31mmHg；鈉鹽攝入量也可影響患者的清晨血壓，比如，鹽敏感的高血壓患者，限制鈉鹽攝入可使血壓狀態從夜間血壓不下降轉變為下降，相反，鈉鹽攝入量的增加則可導致清晨血壓的大幅上升；此外，清晨血壓大幅增高的情況還多見于吸煙、飲酒、糖尿病、空腹血糖異常、代謝綜合征和精神焦慮者。

清晨血壓與腎臟損害也密切相關。一項納入170例正在接受降壓治療的2型糖尿病患者的研究發現，清晨血壓升高者糖尿病腎病發生率明顯高于非清晨血壓升高者，糖尿病腎病與家庭測量的清晨收縮壓相關，而與診室收縮壓無關聯。另一項研究則顯示，在高血壓患者中，與降低診室血壓相比，降低家庭測量的清晨血壓更能預測白蛋白尿的改善。另外，一項平均隨訪32個月的隊列研究比較了家庭測量的清晨血壓、家庭測量的夜間血壓和診室血壓等與慢性腎病患者腎功能惡化之間的關系，顯示家庭測量的清晨血壓以腎功能惡化的預測價值最大。

深睡眠時間短，清晨血壓更高

除了上述提及的病理性因素，睡眠與清晨血壓驟升的議題最近幾年也被學者大量提出，成為心血管病領域的研究熱點。

睡眠與血壓的關系其實早已深入人心，最近幾年的諸多研究也證實了這一點。英國一項為期5年、涉及1萬名成年人的追蹤調查就發現，與每晚能睡7小時以上的女性相比，睡不夠6小時的女性，高血壓風險高出42%，總是睡不夠5小時的人，罹患高血壓的風險還要高出31%；美國哈佛大學一項針對老年男性的跟蹤研究也發現，深睡眠時間最短的老年男性罹患高血壓的幾率，比深睡眠時間最長的人高出80%。

值得警惕的是，還有一種與睡眠有關的疾病——睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）可以明顯影響睡眠質量，而且也是引起高血壓的危險因素之一，其典型表現是打鼾。相關數據顯示，50%～92%的SAHS患者合并有高血壓，而30%～50%的高血壓患者同時伴有SAHS。多數SAHS患者體重超標，頸部粗短，他們睡覺時鼾聲如雷且不規律，常會被憋醒，早晨起床后會感到頭痛、口干，白天易犯困，看電視或看書讀報都很容易睡著，通常一天都感到疲乏無力。

據臨床觀察發現，“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征型高血壓”的病情往往都是比較“頑固”的，需要有經驗的睡眠專科醫生時時監測患者，并不斷調整治療方案。當然，如果只是單純的輕度打鼾，那關系還不大，但如果體型肥胖、睡覺經常出現呼吸暫停的人，應進行多導睡眠監測，以明確診斷。一旦確診，就應積極減肥、戒煙限酒、避免過于勞累，并建議睡覺姿勢由仰臥位改為側臥位。一般來說，通過治療和生活方式的調整，只要SAHS緩解了，對控制血壓也會有極大的幫助，在一定程度上可以有效減少降壓藥的使用量，甚至可能達到停藥的效果。

家庭血壓監測早晚各1次

對于清晨血壓的防控和管理，建議首先從血壓的監測和評估入手。家庭血壓測量、24小時動態血壓以及診室血壓測量是3種可用于清晨血壓監測評估的方法。而由于家庭血壓監測可以經常甚至每天進行，因此也應成為觀察血壓控制情況的首選方法。

根據《建議》，正確的家庭血壓監測方式應該是：在起床后30～60分鐘內進行，通常在6:00～10:00之間；應盡可能在服藥前、早飯前測量血壓；測壓前應排空膀胱，并盡可能取坐位。當家庭血壓監測或動態血壓監測清晨血壓≥135/85mmHg和（或）診室血壓≥140mmHg即為“清晨高血壓”。值得注意的是，患者在家中自測血壓不宜過頻，但也不能單測1次或者是不測，建議清晨測1次，晚上睡覺前測1次。每次測完血壓最好進行記錄，這樣醫生可以根據血壓測量結果來調整藥物用量，達到更好的治療效果。

清晨控壓用藥4原則

很大一部分的降壓藥物都難以達到“每天1次就可持續24小時控制血壓”的目標。而上午6～10點正是降壓藥效果最薄弱的階段，這也是心肌梗死、心源性猝死、腦卒中等常于清晨高發的重要原因所在。

對此，《建議》也給出了清晨血壓管理用藥方案必須遵循的4項原則：

（1）使用半衰期24小時以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24小時的血壓藥物（如鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI類、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB類等），避免因治療方案選擇不當導致的醫源性清晨血壓控制不佳；

（2）使用安全可長期堅持使用并能控制每一個24小時血壓的藥物，提高患者的依從性；

（3）對于單純清晨高血壓者，也可調整服藥時間；

（4）使用心腦獲益臨床試驗證據充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質量。