白血病治愈率80%？這款新藥沒那么神

本刊編輯部

近日，一篇關于日本攻克白血病的文章被廣泛傳播，文章稱日本東京諾華制藥研發成功了一種特效藥，能夠治療白血病。

文章說，“諾貝爾生理學或醫學獎獲得者本庶佑教授接受采訪稱，日本宣布白血病已經攻克！并且，（該藥）已被列入日本醫保，患者只需負擔醫療費的30%甚至更少！”“這款名為‘Kymriah’的特效藥的問世，直接將白血病原本只有20%的治愈率提升至80%！堪稱醫療界的奇跡。”Kymriah真的像文章中所說的那樣能攻克白血病嗎？其治療原理是什么？我國有沒有類似的將昂貴藥納入醫保的案例？

“單打獨斗”難奏效

“Kymriah實際上是一種靶向CD19的基因修飾的CAR-T細胞免疫療法，最初是美國賓夕法尼亞大學和諾華公司共同研發的。早在2017年，美國食品和藥物管理局（FDA）已批準其上市。”北京清華長庚醫院血液腫瘤科主任醫師李昕權在接受記者采訪時表示。CAR-T細胞即嵌合抗原受體T細胞，通過采集患者外周血單個核細胞并分離出T細胞，再采用基因重組技術將目標抗原靶點的單鏈抗體片段與T細胞活化基序結合形成質粒，通過慢病毒、γ逆轉錄病毒載體等方法將質粒傳導至T細胞，使T細胞表面表達嵌合抗原受體，生成能夠與靶點特異性結合的CAR-T細胞，最后通過靜脈注射入患者體內殺傷腫瘤。簡單來講，就是體外給T細胞裝配一個能夠尋找白血病細胞的“導航”系統，成為“升級版”的T細胞送入體內，精準打擊目標，完成細胞免疫治療。

李昕權認為，Kymriah的問世無疑是白血病治療的一個進步。但是，白血病的現代治療是綜合性的，包括化療、造血干細胞移植及目前探索的細胞免疫治療等，任何一種藥物和療法都有其適應癥范圍，Kymriah也不例外，如果說目前單獨采用該療法，即認為“攻克了白血病”，缺乏科學依據。

緩解率≠治愈率

在細胞免疫療法領域，有一個案例令人十分振奮。2012年，白血病患者艾米麗在醫院接受了尚在臨床試驗階段的CAR-T細胞免疫治療，成了全球首個采用該療法治療的白血病兒童，那一年，她6歲。治療期間，艾米麗出現嚴重高燒、血壓下降、肺充血等一系列治療副作用的癥狀，但最終卻奇跡般地恢復了健康。至今已經過去7年，艾米麗依然健康，白血病并未復發，她成為全球首個CAR-T細胞免疫療法的獲益者，更為人們在CAR-T細胞療法領域探索的道路上注入了一劑強心劑。

但是，其他患者遠沒有艾米麗幸運。Kymriah的CAR-T細胞免疫療法“治愈率”，并不是期望的那樣高，坊間流傳的80%的治愈率有點言過其實。據FDA官網顯示，在臨床試驗中，63位白血病患者接受了Kymriah的治療，3個月后，總緩解率為83%，即52位患者的病情得到了緩解。但是，緩解率不等于治愈率，緩解率指病情在一定時間內得到相應控制，而治愈率是指治療期內平均每百名治療患者中，經醫生判定為治愈的人數，或可理解為某種疾病可治愈的概率。可見“Kymriah治愈率80%”的說法，缺乏科學依據，也無從考證。

人們對任何新的治療技術渴求之心可以理解，但不得不承認，作為一顆“新星”，CAR-T細胞療法還有很多不確定因素有待探索。上海交通大學生命科學技術學院研究員鳳曉鋒曾在公開發表的期刊論文中表示，CAR-T在治療血液腫瘤方面已經取得了矚目的成就，但即使已經批準上市的Kymriah和Yescarta（另一種CAR-T產品），也無法避免其CAR-T治療中所產生的副作用可能對患者帶來的危害，以及療效的不確定性，如脫靶效應。目前已知CAR-T治療可能帶來的副作用包括細胞因子釋放綜合癥（CRS）、神經毒性、全身性過敏反應等。其中CRS是CAR-T細胞治療中最常見的副作用，而嚴重的CRS可以致人死亡。現在已知Kymriah的其他嚴重副作用還包括嚴重感染、低血壓、急性腎損傷、發熱和缺氧等。

醫保才是“神藥”

據相關媒體報道，Kymriah收費高達3349萬日元（約合人民幣227萬元），日本今年5月宣布正式將Kymriah納入醫保后，患者需承擔費用降至41萬日元（約合人民幣2.8萬元），極大地緩解了采用該藥患者的經濟壓力。

那么，我國有沒有將類似的昂貴藥納入醫保的案例？答案是肯定的。相關專業人士介紹，僅在2017年公布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》第二批談判結果中，就有15種昂貴抗癌藥進入了國家醫保目錄。納入醫保的昂貴藥價格均大幅度下降。例如，既往單支2萬元左右的440mg（毫克）曲妥珠單抗，在新醫保目錄中的“醫保支付標準”（定價）為7600元，5000元左右的100mg貝伐珠單抗，新支付標準為1998元，由基本醫療保險基金和參保人員共同支付，因此，參保人實際需支付的費用還將進一步“縮水”。

近年來，我國一些省市還實施了補充醫療保險等制度進一步豐富醫保體系，重點解決基本醫療保險難以解決的臨床需要、療效精準的貴重藥品、醫用耗材，切實解決醫療所需。以青島為例，早在2017年推行補充醫療保險之初，納入保障的特殊藥品和耗材就涵蓋了41種，包括治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的多種藥品耗材。這些原本高昂的藥費，大部分被納入了醫療保險。所以說，很多時候，醫保才是真正的“神藥”。