小兒心律失常要區(qū)別對待

⊙井研縣中醫(yī)醫(yī)院 熊 健

家長帶孩子來看病，經(jīng)常的主訴是“心跳快”“心動過速”“心律不齊”“心悸”。家長的疑問是：以上這些是病嗎？嚴重嗎？需要治療嗎？家長有這些疑問可以理解，因為同樣的主訴，病情卻大相徑庭。有些可能是正常現(xiàn)象，如竇性心律不齊；而有些則需積極治療，否則可能導致心功能不全甚至危及生命。

小兒心律失常有3特征

正常心臟的激動起源于竇房結(jié)，按一定順序及時間依次下傳至心房，房室結(jié)，房室束，雙側(cè)束支及心室，引起房室的激動。當激動的產(chǎn)生或傳導異常，或兩者同時發(fā)生異常改變，就引起心律紊亂（心律失常）。心律失常可見于小兒各年齡組。

與成人不同，孩子年齡越小心跳較成人越快，因此心率正常范圍隨年齡組而不同。其次，影響心率的因素很多，心率會在一定范圍內(nèi)波動。同樣的心率，在同樣的年齡，我們很難簡單地評判它是正常或異常。通常，我們需要結(jié)合心電圖圖形是否正常，特別重要的是24小時動態(tài)心電圖檢查了解全天心率波動范圍來綜合評價。

1.竇性心律失常最常見。竇性心律失常是小兒心律失常最常見的一種，其次為異位心律及傳導阻滯。竇性心律失常中又以竇性心動過速占多數(shù)，竇性心律不齊也很常見，患兒表現(xiàn)為吸氣時心率增快，深吸氣時更明顯，吸氣末期心率減慢，常在激烈運動、發(fā)熱、哭鬧煩躁、情緒不安時出現(xiàn)，應(yīng)用阿托品后心律不齊可消失。

2.陣發(fā)性室上性心動過速多見于新生兒。約60%的兒童會發(fā)生陣發(fā)性室上性心動過速，并以1歲以內(nèi)幼兒多見。陣發(fā)性發(fā)作、突然終止是本病的臨床特點，發(fā)作時心率加快，嬰兒大于230次/分，兒童大于180次/分。一次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘乃至數(shù)日，但很少超過 2天。患兒可有拒食、嘔吐、氣促、不安、出汗、蒼白、肢冷、發(fā)紺等表現(xiàn)；較大兒童可訴心悸、頭暈、心前區(qū)不適等。

3.房室傳導阻滯多為先天性。小兒心律失常多是先天性的。如果小兒在胚胎發(fā)育時出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)和房室束不相互連接，出生后可出現(xiàn)先天性的房室傳導阻滯。Ⅰ度一般無癥狀；Ⅱ度患者可出現(xiàn)心臟漏跳癥狀；Ⅲ度患者因為心率過慢，可出現(xiàn)急性心源性腦缺氧綜合征，并會危及生命。

3種情況需要治療

竇性心動過速通常是生理性的，不需治療，但需除外作為某些疾病的伴隨癥狀，如甲狀腺機能亢進、心肌炎、β-受體功能亢進、不適當?shù)母]性心動過速等。但以下3種情況，則需要積極治療。

1.陣發(fā)性室上性心動過速。廣義陣發(fā)性室上性心動過速包括心房纖顫、心房撲動、房性心動過速、竇性心動過速等，只有部分患者通過射頻消融術(shù)可獲得治愈；狹義陣發(fā)性室上性心動過速包括房室結(jié)雙徑路和預激綜合征，通過射頻消融術(shù)，可完全根治。

2.房性心動過速（房速）。約占室上性心動過速的6%～10%。輕癥者房速短陣發(fā)作，重者可持續(xù)數(shù)年發(fā)作不間斷，引起心臟擴大、心功能不全，部分患兒經(jīng)抗心律失常藥物治療可痊愈，但有約40%的房速患兒治療困難，各種抗心律失常藥物治療無效，可考慮選擇射頻消融治療。

3.室性早搏。室性早搏是兒童期非常常見的心律失常，多數(shù)預后良好。在臨床上偶發(fā)早搏的患兒多沒有明顯癥狀，常在體格檢查或做心電圖時才被發(fā)現(xiàn)。這些早搏雖然是良性的，但由于長期存在，需限制兒童的體育活動，嚴重影響著患兒的生活質(zhì)量。目前室性早搏沒有特效治療方法，多數(shù)早搏無需干預治療。長期頻發(fā)的早搏，如早搏＞1萬次/24小時或＞20%，可能導致左心室擴大和心功能不全，這類患者可選擇抗心律失常藥物治療或射頻消融治療。