痔上粘膜環切術與選擇性痔上粘膜切除術治療III度混合痔的療效比較

龔俊宇

（茂名市中醫院普通外科，廣東茂名 525000）

混合痔瘡是一類發生于肛門同一方位齒線上下，以靜脈曲張形成團塊，內外相連、無明顯分界為主要表現的痔病類疾病。是痔瘡中最為嚴重的，發生率高達75%[1]。臨床表現主要為便血及肛門部腫物，可有肛門墜脹、異物感或疼痛，可伴有局部分泌物或瘙癢，尤其是III度及以上混合痔患者，對日常生活造成了很大的影響，必須采取治療手段。臨床常見的為外科手術切除，分為痔上粘膜環切術（PPH）與選擇性痔上粘膜切除術（TST）兩種方法。TST是在PPH的基礎上發展而來的一種手術創傷比較小的手術方法，其對混合痔的療效已有很多文獻報道，但結論褒貶不一。本研究通過對160例III度混合痔患者分別行PPH和TST，來對比兩種術式的臨床療效以及安全性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2017年5月在我院就診的160例III度混合痔患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；痔瘡跨越齒線上下，內痔和外痔在同一部位相互溝通，連成一體，具有內痔、外痔的特征；嚴重程度為III度：在用力排便時脫出肛門外并留在肛門外直到排便結束才能縮回肛門。排除標準：合并有其他出血性疾病或正在服用抗凝藥物；合并有其他例如肛瘺、肛裂等肛腸類疾病；合并惡性腫瘤；最近接受過其他肛門手術；不能耐受手術。隨機分為兩組。對照組80例，男性45例，女性35例，平均年齡（46.37±12.89）歲，病程（6.1±1.7）年；觀察組80例，男性48例，女性32例，平均年齡（43.97±14.01）歲，病程（5.9±1.5）年。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 痔上粘膜環切術（PPH） 術前患者禁食，灌腸，取折刀位，局部麻醉。消毒肛門及肛周組織后，一定程度的擴張肛門。在肛門鏡表面涂抹適量蠟油后緩慢插入肛門內。在齒狀線的上方約2 cm-3 cm處荷包縫合粘膜，縫合過程中不能傷及粘膜下肌層。縫合后插入一次性吻合器，以吻合器豎桿為中心收緊荷包后打結，然后擰緊吻合器的尾部旋鈕，使吻合器同時完成痔的切割和傷口吻合。然后將一次性吻合器和肛門鏡分別緩慢拔出。

1.2.2 選擇性痔上粘膜切除術（TST） 患者術前準備同痔上粘膜環切術。根據痔核數量，分為選擇不同開口的肛門鏡（痔核=1，單口；痔核=2，雙口；痔核≥3，三口）。在肛門鏡表面涂抹適量蠟油后緩慢插入肛門內，將肛門鏡的內筒拔出，然后通過旋轉肛門鏡使痔上的粘膜充分暴露在環形視野內。單個或雙個痔核分別在痔上方約3 cm處至粘膜下層縫合粘膜，痔核≥3個的進行分段式荷包縫合?？p合過程中不能傷及粘膜下肌層?？p合后插入一次性吻合器，擰緊吻合器的尾部旋鈕，使吻合器同時完成痔的切割和傷口吻合。然后將一次性吻合器和肛門鏡分別緩慢拔出。

1.3 療效評價

1.3.1 臨床療效評價 主要分3個等級：有效：血便、疼痛等癥狀消失，痔消失；好轉：血便、疼痛等癥狀有明顯的好轉，痔體積明顯縮小，脫垂出肛門外時間小于50%；無效：血便、疼痛等癥狀沒有改善甚至加重，痔體積沒有變化甚至增大，脫垂出肛門外時間大于50%。治療有效率=（有效+好轉）例數/總例數×100%。

1.3.2 術后第1次排便疼痛程度評分 沒有疼痛為0分，10分為疼痛最高值，指患者可以耐受的疼痛最高程度。

1.3.3 術后6個月內并發癥 （1）肛門疼痛：肛門及周圍組織在平時或排便時有持續性的疼痛，可由肛周組織損傷或肛門括約肌受損引起；（2）排便困難：肛門狹窄或肛門括約肌損傷引起；（3）大便失禁：不能控制的排便，由肛門括約肌損傷引起。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料采用t檢驗。計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較 觀察組平均手術時長（30.4±5.1）min，術中出血量（5.12±0.75）mL，對照組平均手術時長（28.6±4.3）min，術中出血量（4.98±0.83）mL，兩組間無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后情況及住院時長比較 觀察組的術后出血量以及術后第一次排便疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的住院時長差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療有效率比較 觀察組治療總有效率為100.00%，對照組為98.75%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較 觀察組排便困難2例，并發癥發生率2.5%，對照組肛門疼痛4例，排便困難5例，并發癥發生率11.25%，觀察組的術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術后情況及住院時長比較（Mean±SD）

表2 兩組患者治療有效率比較

3 討論

混合痔瘡是靜脈曲張在齒狀線上下方形成的靜脈團塊，內外面痔塊連接沒有明顯的界線，是痔瘡中最嚴重的一種，臨床表現為血便和肛門口有痔脫出，還可以有疼痛感。該病可以發生于任何年齡段，發病率高達75%?；旌现摊彽陌l病機制有兩種學說。一種學說認為與肛周皮下靜脈叢曲張有關，該靜脈叢與下段迂曲擴張的直腸粘膜形成靜脈團塊，從而導致混合痔的發生[2,3]。另一種學說認為與肛墊的下移有很大的關系，肛墊原本的生理功能為閉合肛管以及控制排便，當發生下移后就會造成肛門部的疼痛以及出血[4,5]。臨床治療以外科手術為主，而手術的基本原則在于切除病理組織，消除原發癥狀，并且盡可能地不損傷肛門括約肌的功能，不影響患者日后的生活。

痔上粘膜環切術（PPH）與選擇性痔上粘膜切除術（TST）是常用的兩種手術方法。PPH是以肛墊下移學說為基礎的術式[6]，使用吻合器環形切除齒狀線2 cm-3 cm的直腸粘膜組織，并同時進行吻合，盡可能恢復直腸下端正常的解剖結構。TST是在PPH基礎上發展而來的微創手術，采用的是分段式的荷包縫合，可以根據患者的實際情況選擇性切除病變的粘膜組織，最大程度的保留正常組織，盡量不破壞肛門的生理功能。在我們的研究中顯示，TST術后的出血量、術后第一次排便疼痛感明顯少于PPH組，說明PPH創傷小，有利于術后的恢復。另外隨訪6個月我們發現，TST組患者的肛門疼痛、排便困難和大便失禁等遠期并發癥明顯低于PPH組，說明TST術對肛門括約肌、肛周組織的損傷更小，能夠更好的恢復肛門的正常生理功能?？傊琓ST術治療III度混合痔患者效果較好，值得在臨床廣泛應用。