下呼吸道感染兒童咽喉反流的臨床診斷及分析

黃璐，王文建，鄭躍杰

（深圳市兒童醫院呼吸科，廣東深圳 518026）

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux,LPR）是指胃內容物反流至食管上括約肌以上部位，包括咽、喉、鼻、中耳、氣管、支氣管等。引起LPR的胃內容物主要是H離子和胃蛋白酶原。而由LPR引起的一系列呼吸道和/或消化道癥候群的總稱為咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）。盡管曾一度被認為是胃食管反流疾病（gastroesophageal flux disease,GERD）的延伸，但其發病機制、診斷和治療均存在差異，是一種獨立的疾病[1]。

咽喉反流在人群中的發病率非常高，在耳鼻喉科門診的鼻炎患者中占16%，聲嘶患者中占50%[2]。在兒科門診就診患者中60%的哮喘是由兒童賁門發育不全而引起胃食管反流并咽喉反流造成的[3]。兒童LPR的氣道癥狀可能與咽喉部內收肌受反流影響引起的誤吸相關[4]。

由于兒童的癥狀和體征多樣，特異性不強，LPRD診斷比較困難。已在美國開展數年的Dx-pH檢測系統目前被認為是診斷LPR的“金標準”[5]。本研究通過Dx-pH檢測系統對下呼吸道感染兒童進行LPR檢測，探討咽喉反流在兒童下呼吸道感染中的地位及討Dx-pH檢測系統在小兒呼吸道疾病中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 根據小兒下呼吸道感染診斷標準，選取2015年9月-2016年4月深圳市兒童醫院呼吸科收治的31例疑似存在咽喉反流的下呼吸道感染患者為研究對象，經常規抗感染治療后行咽喉pH監測。納入條件：下呼吸道感染經正規治療效果不好；咽部檢查見充血、紅斑、濾泡、分泌物多。

1.2 方法 采用美國Dx-PH監測儀（（Restech Corp.,San Diego,CA,USA）進行24 h咽喉部pH值監測，受試者禁食4 h后接受檢測，將經緩沖液（pH值分別為7和4）校準的pH電極由鼻腔插入，電極置于懸雍垂下方1 cm-3 cm處，監測期間記錄患者進餐、體位變化、咳嗽癥狀起止時間，忌食酸性食物和飲品。檢查前停用胃腸動力藥及抑酸藥72 h以上，檢查過程中不限制活動。監測結束，將記錄儀通過USB 2.0與計算機連接，采用軟件進行處理分析。監測指標包括（以立位pH值5.5，臥位pH值5.0為基線）pH值低于基線以下的次數、24 h內pH低于基線值的時間占總監測時間的百分比及最長返流持續時間。采用以數量表示的綜合計分系統，針對患者的Ryan指數評分。根據Ryan指數＞9.41（立位）或＞6.8（臥位）定義為病理性LPR。

1.3 統計學分析 采用Prism3.0統計分析軟件，組間比較計量資料采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

31例下呼吸道感染患兒均順利完成檢查。以Dx-PH檢測系統判斷患兒的咽喉反流，反流組（陽性組）的立、臥位Ryan指數均高于無反流組，其中以立位Ryan指數升高為著（見表1）。31例下呼吸道感染患兒中存在咽喉反流者17例，陽性率為54.8%。17例存在反流的患者中，直立位反流者9例（52.9%）、平臥位反流者1例（5.9%）、雙體位返流者7例（41.2%）。2歲以下者咽喉反流（14/20,70%）較2歲以上者（3/11,27.3%）高，而在性別分布上沒有差異（表2）。7例予嗎丁啉和（或）質子泵抑制劑治療8周，且停藥后1個月隨訪，其中2例于出院1周內再次入院，其余臨床恢復良好，2例復測Ryan指數恢復正常。常見的咽喉反流癥狀（咳嗽、喘息、氣促/呼吸困難、發紺、痰過多打、聲嘶、清嗓、喉鳴、鼻涕后流）在本研究的兩組不同結果的分布上無明顯統計學差異（P＞0.05），僅在嘔吐癥狀方面，反流組（陽性組）出現較多。而相關的合并癥上亦無統計學差異（P＞0.05），見表3。

表1 不同評定結果立、臥位Ryan指數比較（Mean±SD）

表2 患兒Ryan指數檢測結果及年齡、性別分布［例（%）］

3 討論

認識到LPRD與GERD的不同，也使得既往多用于GERD的檢測方法無法很好的用于LPRD的診斷，臨床常用的胃食道pH監測“金標準”-24 h咽喉、食管雙探針pH監測僅能監測液體反流，不能監測氣體酸反流，只能探測到pH＜4以下的反流，探測不到pH 4-6之間的反流，存在假陰性的可能[6]。本研究采用美國的DX-pH檢測系統，用直徑僅15 mm的親水性探針，每0.5 s檢測1次pH值，可客觀準確地探測鼻、咽喉、氣管中反流的微量酸或堿性氣體，是目前確診氣體反流的唯一方法[7]，國外相關報道其在兒童及嬰兒應用成功率在85%，最小年齡7個月-11個月[8,9]。本研究納入的31例患兒均順利完成此項檢查，最小年齡為1月齡，檢測過程中未出現因置入探頭引發的飲食改變或不適感，國內亦有此檢測系統在兒童的應用報道[10]。提示Dx-PH檢測系統可良好應用于兒童咽喉反流的監測，且操作簡易。

根據年齡的不同，LPRD通常會表現出不同的癥狀。典型的嬰兒表現為反流、嘔吐、吞咽困難、厭食癥、發育不良、呼吸暫停、反復喉炎、喉軟化、聲門下狹窄或慢性呼吸系統疾病。學齡兒童多表現為慢性咳嗽、呼吸困難、發聲困難、持續喉嚨痛、口臭和癔球癥。年齡較大的兒童可能還會出現反胃、燒心、嘔吐、惡心或慢性呼吸系統疾病，類似于成人的表現[11]。其中，吞咽困難、嘔吐、反酸、呼吸困難和癔球癥最為多見。本研究所針對的人群為下呼吸道感染患兒，24 h口咽pH監測結果示咽喉反流陽性率為54.8%，反流組與非反流組在相關的呼吸道癥狀上并未顯示有統計學差異，僅在嘔吐的消化道癥狀上較為多見，這提示LPRD的許多呼吸道癥狀（如咳嗽、痰多、呼吸困難）并非特異，當出現療效不佳的下呼吸道感染時，應注意甄別LPR的存在。

在未治療前，咽喉反流可以各種疾病包括喉炎、中耳炎、鼻竇炎、呼吸道感染等疾病反復多次治療，難以識別，耳鼻喉科醫生可根據喉鏡的檢查來提示LPRD的可能。但普通兒內科醫生，在沒有喉鏡的情況下，如何甄別兒童LPRD的可能呢。建議反流的診斷從徹底的詢問病史開始，應特別注意喂養和呼吸道癥狀。關于喂養，最重要的是要知道孩子是否有反酸或嘔吐及其持續的時間（比如，飯后多長時間），了解其進食及體質量增長情況。相關的氣道問題應包括是否既往診斷聲門下狹窄，喉軟化和復發性呼吸道乳頭狀瘤病；臨床上如有窒息發作、慢性咳嗽、復發性喉炎可能提示氣道存在解剖問題或者微吸入。

表3 Ryan指數不同檢測結果患兒的臨床癥狀及合并癥情況

兒童LPRD的治療主要包括調整生活方式（頭高腳低位、少食多餐、睡前2 h-3 h盡量進食、避免高脂肪、高酸性食物）、藥物治療（質子泵抑制劑奧美拉唑/蘭索拉唑、H2受體阻斷劑西咪替丁、胃腸動力藥多潘立酮、紅霉素等）及外科手術治療。本研究中17例咽喉反流患兒中，在抗感染、止咳化痰及體位、喂養指導同時，7例予嗎丁啉和（或）奧美拉唑治療8周，且停藥后1個月隨訪，其中2例于出院1周內再次入院，其余臨床恢復良好，2例復測Ryan指數恢復正常。

本研究證實Dx-PH檢測系統操作簡單，目前已較為成熟，可作為各年齡段疑診LPRD兒童的確診方法。LPRD在兒童下呼吸道感染尤其是治療效果不好的病例中存在一定的比例，由于本研究入組例數相對較少，不能全面反映兒童LPRD的臨床特點，后期需增大樣本量進行深入研究。及時識別及診斷咽喉返流有利于改善病情，預后良好。