陜西省6所學(xué)校護(hù)生臨床實(shí)習(xí)崗前高危藥品知識(shí)認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查

張 瑤 申良榮

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.延安大學(xué)，陜西 延安 716000）

用藥問(wèn)題是臨床常見(jiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件之一。因使用高危藥品不當(dāng)而造成嚴(yán)重?fù)p害的風(fēng)險(xiǎn)性在全球衛(wèi)生行業(yè)的管理中越來(lái)越受到重視，護(hù)理人員對(duì)高危藥品知識(shí)的掌握程度與患者用藥安全密切相關(guān)[1]。Phillips等[2]回顧性分析了469名護(hù)理人員所致傷亡性醫(yī)療事故案例，其認(rèn)為44%的護(hù)士對(duì)高危藥品缺乏認(rèn)知是發(fā)生事故的首要原因。Tang等[3]的研究表明，用藥錯(cuò)誤的3個(gè)原因?yàn)閭€(gè)人疏忽、工作過(guò)量和新入職，其中因個(gè)人疏忽導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤占86%以上。其他相關(guān)研究也表明，護(hù)理人員缺乏高危藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)是其發(fā)生用藥錯(cuò)誤事件的最關(guān)鍵因素[4-6]。護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段會(huì)接觸高危藥品，如果學(xué)生高危藥品知識(shí)不足，臨床帶教教師的任何環(huán)節(jié)疏忽都可能引發(fā)用藥錯(cuò)誤事件。因此，護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生高危藥品知識(shí)掌握情況與患者用藥安全密切相關(guān)。

本文通過(guò)調(diào)查護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)護(hù)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)護(hù)生）高危藥品知識(shí)認(rèn)知狀況，為護(hù)生實(shí)習(xí)前培訓(xùn)提供參考，降低護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中因高危藥品相關(guān)知識(shí)缺乏而引起的患者用藥安全風(fēng)險(xiǎn)，為安全用藥奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象

本研究采用方便抽樣方法，調(diào)查對(duì)象為2018年6—7月進(jìn)入某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的6所定點(diǎn)學(xué)校354名護(hù)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)生所在學(xué)校為醫(yī)院定點(diǎn)實(shí)習(xí)學(xué)校；（2）按醫(yī)院統(tǒng)一教學(xué)計(jì)劃初次在該院臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）個(gè)人自己聯(lián)系且初次在該院實(shí)習(xí)的護(hù)生；（2）已經(jīng)在該院臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生。調(diào)查對(duì)象均自愿參加本調(diào)查。

2 方法

2.1 研究工具

查閱有關(guān)文獻(xiàn)[7]自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，結(jié)合Delphi訪談確定調(diào)查內(nèi)容。訪談人員共13人，包括臨床藥師3人（高級(jí)職稱(chēng)2人，中級(jí)職稱(chēng)1人），醫(yī)師2人（高級(jí)職稱(chēng)1人，中級(jí)職稱(chēng)1人），護(hù)理管理者5人（高級(jí)職稱(chēng)2人，中級(jí)職稱(chēng)3人），臨床護(hù)士3人（中級(jí)職稱(chēng)1人，初級(jí)職稱(chēng)2人）。根據(jù)訪談?wù)咭庖?jiàn)和預(yù)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行3輪修改，確定最終調(diào)查問(wèn)卷。在調(diào)查前，選擇自己聯(lián)系實(shí)習(xí)醫(yī)院的35名護(hù)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，該調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)部一致性信度為0.82；請(qǐng)13位專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行審核，內(nèi)容效度為0.84。

調(diào)查問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象的基本情況和藥物知識(shí)兩部分構(gòu)成。（1）基本情況部分包括調(diào)查對(duì)象就讀學(xué)校名稱(chēng)、學(xué)歷、學(xué)制、年齡、性別5項(xiàng)內(nèi)容。（2）藥物知識(shí)部分涉及高危藥品的識(shí)別、儲(chǔ)存方式、用法、用量、配伍禁忌等18個(gè)項(xiàng)目，其中所涉及的藥物是依據(jù)中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》，結(jié)合相關(guān)高危藥品用藥錯(cuò)誤典型案例與臨床工作中最常見(jiàn)、最容易發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行設(shè)計(jì)的。這些藥物在護(hù)生在校期間所學(xué)藥學(xué)知識(shí)范疇內(nèi)。

2.2 調(diào)查方法

調(diào)查問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)集中培訓(xùn)的指定人員，在護(hù)生實(shí)習(xí)前統(tǒng)一發(fā)放，說(shuō)明填寫(xiě)要求，護(hù)生以匿名方式填寫(xiě)。發(fā)放問(wèn)卷360份，回收360份，剔除6份不合格問(wèn)卷，有效問(wèn)卷354份，有效回收率為98.3%。

2.3 評(píng)價(jià)方法

填寫(xiě)問(wèn)卷時(shí)在備選答案上劃“√”進(jìn)行表示（年齡需要填寫(xiě)具體數(shù)字）。藥物知識(shí)部分備選答案為“是”“否”和“不確定”，回答正確，賦值為1分；回答錯(cuò)誤，賦值為-1分；回答“不確定”，賦值為0分。項(xiàng)目選擇正確率是指正確選擇該項(xiàng)目的問(wèn)卷數(shù)量與問(wèn)卷總數(shù)量的比值，以百分比形式表示。項(xiàng)目選擇正確率只考慮回答正確的情況，而綜合回答錯(cuò)誤和選擇“不確定”的情況才能反映調(diào)查對(duì)象項(xiàng)目選擇的全面情況，為此，需對(duì)每個(gè)選項(xiàng)的答案進(jìn)行賦值。選擇正確的項(xiàng)目數(shù)量越多，累計(jì)分值越高，說(shuō)明護(hù)生高危藥品認(rèn)知度越高。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究中的資料均為計(jì)數(shù)資料，以百分比表示，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

6所學(xué)校354名護(hù)生中，男生16人（占4.5%），女生338人（占95.5%）；本科生103人（占29.1%），大專(zhuān)生180人（占50.8%），中專(zhuān)生71人（占20.1%）；三年制護(hù)生165人（占46.6%），四年制護(hù)生166人（占46.9%），五年制護(hù)生23人（占6.5%）；護(hù)生年齡為16～25歲，平均年齡20.85歲，中專(zhuān)、大專(zhuān)、本科護(hù)生的平均年齡分別為18.45、20.46、22.03歲，具體見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況（n=354）

3.2 調(diào)查對(duì)象高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況

表2 調(diào)查對(duì)象高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況（n=354）

從表2可以看出，除“10%氯化鉀經(jīng)常被使用，所以應(yīng)該讓護(hù)士易于取用”和“如果患者能耐受，應(yīng)優(yōu)先選擇口服補(bǔ)鉀而非靜脈輸注”兩項(xiàng)外，護(hù)生其余16項(xiàng)選擇正確率均在60%以下。說(shuō)明調(diào)查對(duì)象對(duì)所列高危藥品知識(shí)的認(rèn)知程度不容樂(lè)觀，最低的項(xiàng)目選擇正確率僅為7.3%。

3.3 不同學(xué)校、學(xué)歷、學(xué)制護(hù)生實(shí)習(xí)前高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況比較

在研究中，對(duì)選項(xiàng)進(jìn)行賦值，判斷調(diào)查對(duì)象高危藥品知識(shí)掌握程度，了解不同學(xué)校、學(xué)歷、學(xué)制護(hù)生對(duì)高危藥品知識(shí)的認(rèn)知有無(wú)差異，探索規(guī)律，以便后期開(kāi)展的高危藥品知識(shí)培訓(xùn)更具針對(duì)性。

3.3.1 不同學(xué)校護(hù)生實(shí)習(xí)前高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況比較 對(duì)6所學(xué)校護(hù)生實(shí)習(xí)前高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，不同學(xué)校護(hù)生認(rèn)知情況有顯著性差異，見(jiàn)表3。

表3 不同學(xué)校護(hù)生高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況比較

6所學(xué)校中，護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率最高的學(xué)校也僅為47.1%，項(xiàng)目選擇正確率最低的為27.2%。有兩所學(xué)校護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率高于40%，分別為F、B學(xué)校；3所學(xué)校護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率為35%～40%，分別為A、D、E學(xué)校；一所學(xué)校護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率低于30%，為C學(xué)校。據(jù)了解，C學(xué)校是6所學(xué)校中唯一開(kāi)展中專(zhuān)護(hù)理教學(xué)的學(xué)校。調(diào)查結(jié)果顯示，C學(xué)校護(hù)生項(xiàng)目選擇錯(cuò)誤率達(dá)41.0%，高于正確率，且還存在一定比例的選擇“不確定”的護(hù)生，反映出該校護(hù)生高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況整體較差。

3.3.2 不同學(xué)歷護(hù)生實(shí)習(xí)前高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況比較 對(duì)不同學(xué)歷的護(hù)生高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，不同學(xué)歷護(hù)生認(rèn)知情況有顯著性差異，見(jiàn)表4。

表4 不同學(xué)歷護(hù)生高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況比較

在不同學(xué)歷方面，護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率由高到低依次是本科、大專(zhuān)、中專(zhuān)。本科護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率高、得分高，中專(zhuān)護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率低、得分低。究其原因在于中專(zhuān)護(hù)生人數(shù)相對(duì)較少，項(xiàng)目選擇錯(cuò)誤率為41.7%，且選擇“不確定”的比例較高，達(dá)30.7%；本科護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率為40.5%，且因?qū)?wèn)題把握不準(zhǔn)確而選擇“不確定”的人數(shù)占比較小，為23.9%。由此可以看出，就高危藥品知識(shí)掌握準(zhǔn)確程度來(lái)說(shuō)，本科生較好，大專(zhuān)生次之，中專(zhuān)生較差。

3.3.3 不同學(xué)制護(hù)生實(shí)習(xí)前高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況比較 對(duì)不同學(xué)制護(hù)生實(shí)習(xí)前高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，不同學(xué)制護(hù)生認(rèn)知情況有顯著性差異，見(jiàn)表5。

表5 不同學(xué)制護(hù)生高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況比較

不同學(xué)制護(hù)生實(shí)習(xí)前高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況有顯著性差異。就項(xiàng)目選擇正確率來(lái)看，學(xué)制越長(zhǎng)的護(hù)生正確率越高，五年制護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率比三年制護(hù)生高12.8%。就得分情況來(lái)看，也是學(xué)制越長(zhǎng)的護(hù)生得分越高。

4 結(jié)論

4.1 護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才構(gòu)成發(fā)生了變化

6所學(xué)校354名護(hù)生中，男性占4.5%，說(shuō)明男性從事護(hù)理這個(gè)職業(yè)已漸漸被社會(huì)認(rèn)可。在學(xué)歷結(jié)構(gòu)中，大專(zhuān)學(xué)歷者占主導(dǎo)，本科生人數(shù)多于中專(zhuān)生，可以看出護(hù)理教育已從傳統(tǒng)的中專(zhuān)教育轉(zhuǎn)變?yōu)楦邔W(xué)歷教育，反映出護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展迅猛，也說(shuō)明社會(huì)需要高學(xué)歷護(hù)理人才來(lái)滿足醫(yī)療發(fā)展需求，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。

4.2 護(hù)生實(shí)習(xí)前高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況不容樂(lè)觀

由表2可知，18個(gè)項(xiàng)目中，項(xiàng)目選擇正確率大于50%的有4個(gè)項(xiàng)目，低于25%的有7個(gè)項(xiàng)目，其中，項(xiàng)目選擇正確率最高的是“10%氯化鉀經(jīng)常被使用，所以應(yīng)該讓護(hù)士易于取用”，為90.7%；項(xiàng)目選擇正確率最低的是“氨基酸類(lèi)制劑是高危藥品”，為7.3%。18個(gè)項(xiàng)目的平均選擇正確率為36.9%，相當(dāng)于每100人中有36.9人能正確選擇某個(gè)項(xiàng)目。按賦值計(jì)算則整體得分為0.002分，相當(dāng)于每100人，除去“不確定”者，選擇正確的僅比選擇錯(cuò)誤的多0.2人，反映出調(diào)查對(duì)象高危藥品知識(shí)整體掌握情況不理想。由此可見(jiàn)，護(hù)生普遍缺乏高危藥品的種類(lèi)、標(biāo)識(shí)、保存、使用等方面知識(shí)。

4.3 不同學(xué)校、學(xué)制及學(xué)歷護(hù)生高危藥品知識(shí)掌握情況存在顯著性差異

從表3～5可以看出，不同學(xué)校、學(xué)歷、學(xué)制護(hù)生高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況有較大差異：較高學(xué)歷、較長(zhǎng)學(xué)制的護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率較高。

4.4 對(duì)護(hù)生開(kāi)展實(shí)習(xí)前培訓(xùn)對(duì)降低高危風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率尤為重要

整體來(lái)看，各類(lèi)別護(hù)生項(xiàng)目選擇正確率均未達(dá)到50%，說(shuō)明總體上護(hù)生在校期間對(duì)高危藥品知識(shí)了解和掌握程度較低，這與諸多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致。Engels等[8]對(duì)786名醫(yī)護(hù)人員的高危藥品知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，25%的醫(yī)護(hù)人員在學(xué)校及醫(yī)院學(xué)習(xí)過(guò)程中從未學(xué)習(xí)高危藥品相關(guān)課程。嚴(yán)玲微等[9]對(duì)全院136位重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士進(jìn)行高危藥品認(rèn)知調(diào)查，在所有用藥錯(cuò)誤中，高危藥品占61.5%，只有3.67%的護(hù)士了解高危藥品概念和相關(guān)知識(shí)，不知曉高危藥品概念的占96.3%。Tang[3]等在護(hù)理人員用藥錯(cuò)誤自省研究報(bào)告中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士藥物認(rèn)知不足是導(dǎo)致事故發(fā)生的八大領(lǐng)域問(wèn)題中的重要因素之一，這與Simonsen[10]等的觀點(diǎn)一致。

在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中雖然要求帶教教師放手不放眼，但帶教教師對(duì)高危藥品知識(shí)的認(rèn)知程度也直接影響著臨床帶教質(zhì)量。因此，護(hù)生進(jìn)醫(yī)院實(shí)習(xí)前的崗前培訓(xùn)顯得愈發(fā)重要。比如，開(kāi)展專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，設(shè)計(jì)完善的培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)，突出針對(duì)性，采用多種方法，如集體培訓(xùn)、發(fā)放手冊(cè)、開(kāi)展小組案例討論等。護(hù)生臨床實(shí)習(xí)后，帶教教師嚴(yán)格帶教、嚴(yán)格考核，使護(hù)生更好地掌握高危藥品相關(guān)知識(shí)，發(fā)揮臨床實(shí)習(xí)對(duì)護(hù)生成長(zhǎng)的重要作用，幫助護(hù)生樹(shù)立和踐行患者安全理念，滿足臨床工作需要。

4.5 建議將高危藥品基礎(chǔ)知識(shí)教育納入學(xué)歷教育課程體系

新加坡有研究顯示[11]，大部分護(hù)士未接受過(guò)正式的高危藥品知識(shí)教育，也沒(méi)有完整的在校教育和醫(yī)院繼續(xù)教育項(xiàng)目為護(hù)士提供高危藥品學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。Lo T F等[12]采用隨機(jī)抽樣及滾雪球抽樣方法，對(duì)臺(tái)灣地區(qū)136名護(hù)理院校教師及199名臨床護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，學(xué)校規(guī)范化的知識(shí)教育和醫(yī)院系統(tǒng)的繼續(xù)教育及培訓(xùn)在提高護(hù)理人員高危藥品知識(shí)認(rèn)知度方面有重要作用。國(guó)內(nèi)2009年前沒(méi)有高危藥品安全管理相關(guān)的文獻(xiàn)，隨著對(duì)高危藥品安全管理的重視，2009年后陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道提到院內(nèi)護(hù)理人員高危藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。但從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看，目前尚未有全國(guó)范圍的不同地區(qū)及不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員高危藥品相關(guān)知識(shí)教育現(xiàn)況調(diào)查的文獻(xiàn)報(bào)道，但國(guó)內(nèi)有研究顯示，醫(yī)護(hù)人員獲取高危藥品相關(guān)知識(shí)的主要途徑是專(zhuān)題培訓(xùn)[13]。因此，如果能將高危藥品相關(guān)知識(shí)教育納入學(xué)歷教育課程設(shè)置，為護(hù)士提供一個(gè)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，并通過(guò)系統(tǒng)的教學(xué)設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的考核手段來(lái)保證學(xué)習(xí)效果，定會(huì)改善護(hù)生高危藥品知識(shí)認(rèn)知不足的現(xiàn)狀，增強(qiáng)臨床用藥安全性。