PBL結(jié)合循證醫(yī)學在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

張 樂，劉 聰

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）作為醫(yī)生從業(yè)前期繼續(xù)教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學專業(yè)特有的、不可或缺的教育模式，在這個過程中，規(guī)培醫(yī)生完成從醫(yī)學生向醫(yī)生的重大轉(zhuǎn)變。規(guī)培的目的是使臨床醫(yī)師具備扎實的理論知識和熟練的臨床技能，最終能獨立、規(guī)范地開展本專業(yè)常見疾病的診療工作，并培養(yǎng)疑難少見病例的診治思路[1]。

內(nèi)分泌科是內(nèi)科學的重要組成部分，其專科性較強，與其他學科密切相關(guān)。近年來，隨著代謝病學、遺傳學、信息生物學、循證醫(yī)學等學科的發(fā)展，對內(nèi)分泌疾病的認識已經(jīng)深入到分子水平、基因水平，內(nèi)分泌學的知識更新和診療思維也發(fā)生了很大變化，同時精準化治療也對醫(yī)師提出了更高的要求。既往根據(jù)書本理論知識或者個人治療經(jīng)驗來指導(dǎo)臨床決策的模式已明顯滯后，內(nèi)分泌學發(fā)展的形勢迫切要求新的教育模式，以提高內(nèi)分泌科規(guī)培醫(yī)生提出問題及解決問題能力，使得醫(yī)學生能追蹤本學科的前沿知識，進一步完善自身理論知識體系，提升專業(yè)素養(yǎng)。

PBL（Problem-Based Learning），即問題教學法，它是由教師提出問題，使學生圍繞預(yù)先設(shè)定問題展開問題資料的查閱和討論，引導(dǎo)他們根據(jù)已有知識背景和臨床經(jīng)驗，通過自主及互動學習來獲得新知識的教學方法。在調(diào)動學習主動性和提高自學能力方面作用明顯，近年來，在對規(guī)培醫(yī)生的培養(yǎng)中，日漸發(fā)揮重要作用，是規(guī)培醫(yī)生樂于參加，實踐效果較好的一種教學方式[2]。

循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine，EBM）是指應(yīng)用現(xiàn)有最為可靠的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師的臨床技能和經(jīng)驗，在尊重患者的個人意愿前提下對患者做出醫(yī)療決策的診治方案。其核心是在臨床診療過程中遵循科學證據(jù)，將尋找證據(jù)、全面分析證據(jù)、正確運用得出的結(jié)論來指導(dǎo)診療貫穿整個臨床過程[3]。EBM是規(guī)培醫(yī)生在理論指導(dǎo)實踐環(huán)節(jié)中必須學會并遵循的重要臨床思維方法，也是日后指導(dǎo)醫(yī)生臨床診療工作的重要方法之一。

為提升內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學效果，盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科進行了一些嘗試，探索了PBL和EBM相結(jié)合的教學方法。

1 在內(nèi)分泌科規(guī)培中PBL結(jié)合EBM的具體實施

1.1 教學準備

分為硬件準備和軟件準備兩部分。硬件方面，科室準備了實施PBL的示教室、計算機、投影儀、內(nèi)分泌科專科參考書、內(nèi)分泌科疑難病例數(shù)據(jù)庫等資源，保障了校園網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的鏈接查詢，滿足了PBL所需的硬件條件。軟件方面，一是制訂課程計劃，在帶教教師參加了學校組織的集中培訓(xùn)、了解PBL主要內(nèi)容和具體實施方法后，根據(jù)教學方案，圍繞住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點及難點，收集、整理出典型臨床病例，每個病例都涵蓋相應(yīng)的課程內(nèi)容（如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病酮癥酸中毒、繼發(fā)性高血壓等），在討論前將問題布置給規(guī)培醫(yī)生，視情況提供必要的臨床指南，國內(nèi)外大規(guī)模流行病學研究及藥理研究的數(shù)據(jù)等資料。二是將規(guī)培醫(yī)生進行分組，要求每組醫(yī)生在開展PBL教學前搜集整理相關(guān)的資料和證據(jù)，進行課外的自主學習及資料查閱。

1.2 依托臨床實踐交替開展PBL與EBM活動

PBL選定的問題一般具備通用、常見的特點，但EBM則是個性化特點突出。為更好地完成規(guī)培醫(yī)生從理論到實踐的轉(zhuǎn)換、培養(yǎng)其獨立思考的學習能力和習慣，形成科學縝密的臨床思維，我們開展了依托實際病例的臨床教學活動。在PBL教學前期準備后，規(guī)培醫(yī)生對理論知識進行溫習和準備，具備了臨床實踐基礎(chǔ)，帶教教師首先組織規(guī)培醫(yī)生再次共同系統(tǒng)回顧理論知識，然后組織開展臨床實踐活動，指定規(guī)培醫(yī)生到床旁詢問病史，進行體格檢查，帶教教師點評、糾正查體手法。然后在帶教教師的引導(dǎo)下，規(guī)培醫(yī)生結(jié)合臨床實例、實驗室檢查結(jié)果，開展第一輪分析和討論，期間著重要求規(guī)培醫(yī)生提出觀點；帶教教師在討論期間提供必要的引導(dǎo)和建議。第一輪PBL教學討論結(jié)束時，帶教教師可以不提出最終治療方案，但要提出下一輪PBL教學時間和要解決的重點問題，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生在第二輪討論前，按照EBM思想自主學習，查詢國內(nèi)外的文獻、診治指南、個案報道、Meta分析、大規(guī)模臨床研究結(jié)果等，并以小組為單位，給出病案的初步診斷和下一步的治療方案及科學依據(jù)。在診療過程中，可根據(jù)病情發(fā)展反復(fù)交替開展PBL和EBM活動，跟蹤調(diào)整診療方案[4-5]。

1.3 教學總結(jié)

各組對PBL教學情況進行總結(jié)，重點對EBM涉及的證據(jù)鏈條進行梳理，對臨床診療方案的形成過程進行直觀概述總結(jié)。而后帶教教師對個案討論的整個過程，尤其是舉證時的共性和個性問題進行講評，布置研究學習的重點內(nèi)容，提供進一步學習的方向和相關(guān)資料，布置下一階段研究學習的重點內(nèi)容。

2 實踐意義

2.1 提升了內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)，規(guī)培醫(yī)生在此期間完成醫(yī)學生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，應(yīng)當具備科學而縝密的臨床思維。經(jīng)驗醫(yī)學體現(xiàn)了醫(yī)學的實踐性、經(jīng)驗性特點，但是經(jīng)驗醫(yī)學有其局限性。EBM是一個很好的臨床思維切入點，有助于規(guī)培醫(yī)生利用大數(shù)據(jù)時代的優(yōu)勢，應(yīng)用國內(nèi)和國際上最新的研究成果，積累自身臨床經(jīng)驗，客觀上對精準醫(yī)學的發(fā)展也起到了推動作用。規(guī)培醫(yī)生在參加以循證醫(yī)學教育為靈魂、PBL為形式的臨床實踐討論活動后，經(jīng)歷了“提問—理論自學—實踐—討論—再自學—再討論—回答問題—小結(jié)”的螺旋式上升過程，較好地培養(yǎng)了臨床思維以及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力。同時，在查房、討論等實踐活動中，鍛煉了規(guī)培醫(yī)生的表達溝通、團結(jié)協(xié)作等能力。

2.2 提升了帶教教師的綜合能力

在傳統(tǒng)的課堂式帶教模式中，帶教教師可以一套課件用幾年，必要時只做局部修改。在PBL教學活動中，帶教教師需精選病例、充分預(yù)習、跟蹤前沿，在實踐中還需把控節(jié)奏、擇機引導(dǎo)、提供資料，無論是備課準備還是在討論中再學習，對其醫(yī)學素養(yǎng)和教學能力提升都有較大幫助。

2.3 探索實踐了行之有效的新教學方法

內(nèi)分泌及代謝性疾病相對抽象，不容易理解，理論知識難以梳理總結(jié)，在規(guī)培教育中更是困難重重。傳統(tǒng)課堂教學在知識灌輸和積累方面作用突出，并且隨著多媒體和網(wǎng)絡(luò)的高速發(fā)展，學生理論知識獲取能力較以往有較大幅度提升。但對規(guī)培醫(yī)生而言，著重解決的是理論指導(dǎo)實踐的問題，傳統(tǒng)的課堂教學方式已不適用。依托臨床實踐，在PBL教學中結(jié)合EBM思想，是一種行之有效的內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，也是對新教育理念的探索和嘗試。當然，這一方法還有一定弊端，主要是受實際病例限制，不能嚴格按PBL教學計劃實施；同時對帶教教師的綜合能力和素質(zhì)要求較高，需要加強帶教教師隊伍建設(shè)。