您了解蛛網膜下腔出血嗎

◎文／浙江醫院預防保健科 胡皖玲

案例回顧：35歲的陳先生，昨天不慎摔倒，當即昏迷，醒后未感明顯不適，當時無口鼻流血、惡心嘔吐、肢體抽搐、大小便失禁，因而未予特殊重視。之后出現頭暈、惡心的癥狀，并逐漸加重，遂來我院急診就診，查頭顱CT顯示“蛛網膜下腔出血及頭皮腫脹”。經住院治療后，陳先生好轉出院。

什么是蛛網膜下腔出血

顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔稱為蛛網膜下腔出血，臨床上可分為外傷性與非外傷性兩大類，非外傷性者又稱為自發性蛛網膜下腔出血，是一種常見且致死率極高的疾病。

蛛網膜下腔出血的病因和危險因素

主要是動脈瘤，約占全部病例的50%～85%，其他病因包括非動脈瘤性血管畸形、硬腦膜動-靜脈瘺、凝血功能障礙、各種原因的血管炎（如梅毒、鉤端螺旋體病等）以及垂體卒中等。高血壓、吸煙、酗酒均為該病的獨立危險因素。可卡因和苯丙醇與蛛網膜下腔出血的發病相關。

蛛網膜下腔出血的臨床表現

輕者可沒有明顯的臨床癥狀和體征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年發病居多。起病突然（數秒或數分鐘內發生）。多數患者發病前有明顯誘因，如劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動等。動脈瘤性蛛網膜下腔出血的典型表現是突發異常劇烈全頭痛，多伴發一過性意識障礙和惡心、嘔吐。約1/3的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發病前數日或數周前有頭痛的表現，這是小量前驅（信號性）出血或動脈瘤受牽拉所致。

腦膜刺激征約在蛛網膜出血7～8小時后逐漸明顯。20%患者眼底可見玻璃體下片狀出血，發病1小時內即可出現，是急性顱內壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對診斷具有提示意義。

其他還有精神癥狀如譫妄、欣快等。少數患者出現消化道出血、腦心綜合征、急性肺水腫。

可有動脈瘤或血管畸形存在的局灶性定位體征，如后交通動脈動脈瘤的同側動眼神經麻痹。大腦額頂葉凸面的血管畸形可引起癲癇、輕偏癱或失語等。

常見并發癥：

1.腦血管痙攣。發生于病后3～5天。如在5～14天后發生者稱為遲發性腦血管痙攣。腦血管痙攣可持續1～4周。通常在沒有蛛網膜下腔再出血的情況下，病情突然惡化、發熱、頭痛、意識障礙或出現局限性體征（偏癱等）。這些癥狀在數小時或數天內急劇進展加重。

2.再出血。指病情穩定后再次發生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發作、頸強直、Kernig征加重，復查腦脊液為鮮紅色。20%的動脈瘤患者病后10～14天可發生再出血，再出血增加蛛網膜下腔出血患者的死亡率約一倍。動靜脈畸形急性期再出血者較少見。目前由于神經血管外科手術和介入治療的普及，再出血并發癥日趨減少。

3.病后1周內15%左右患者有腦積水或病后數周內出現嗜睡、雙眼上視困難、顱內壓增高等。因CT的普遍應用而極易發現。

4.磁共振血管成像、CT血管造影顯示動脈瘤率為81%。

蛛網膜下腔出血的治療

病因治療是最重要的降低死亡率的有效方法。

1.一般處理及對癥治療。急診住院監護，絕對臥床（床頭抬高15°～20°），安靜，使血壓穩定到正常水平。

2.治療顱內壓升高。

3.防止再出血。

4.防治腦血管痙攣等。

總之，蛛網膜下腔出血患者先經神經外科排除動脈瘤和動靜脈畸形后，再經神經內科診斷和處理。

休息與活動

急性期絕對臥床4～6周左右，復發者臥床休息2個月，避免一切可能引起血壓和顱內壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累、爭吵等。病情穩定后可根據不同情況開展康復訓練。

飲食與營養

昏迷者盡早給予鼻飼飲食，進行營養支持，清醒者可根據基礎疾病給予不同飲食種類。

出院健康教育

1.生活規律，注意休息，保證充足睡眠，適當鍛煉，勞逸結合。

2.避免誘發因素，如情緒激動和不良刺激，勿用力大便；避免駕駛、游泳、爬山、登高等危險活動。

3.警惕會有癲癇發作及慢性血腫形成的風險。

4.若出現頭痛頭暈加重、肢體乏力及走路不穩、意識不清等及時到醫院就診。

5.飲食以清淡為主，多吃蔬菜和水果，戒煙、忌酒。

6.積極治療原發病如高血壓病、糖尿病、心臟病等；按醫囑服藥，將血壓控制在適當水平，以防出血再發。

7.堅持康復鍛煉，康復訓練時注意克服急于求成的心理，做到循序漸進，持之以恒。