右美托咪定的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王曉閣

(聯(lián)勤保障部隊(duì)天津綜合倉(cāng)庫(kù)，天津 300182)

右美托咪定為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，用于全身輔助麻醉時(shí)可減少全身麻醉藥用量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，用于氣管插管、拔管時(shí)可明顯減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。現(xiàn)就右美托咪定的臨床應(yīng)用進(jìn)展做一綜述，以供臨床參考。

1 鎮(zhèn)靜及降低全身麻醉藥物劑量

閔宇懿[1]考察了右美托咪定在患兒CT檢查中鎮(zhèn)靜的有效性和安全性，將需CT檢查而實(shí)施鎮(zhèn)靜的患者隨機(jī)分為兩組各30例，于CT檢查前鼻內(nèi)給予右美托咪定2 μg/kg，結(jié)果與咪達(dá)唑侖組患兒比較，右美托咪定組患兒蘇醒時(shí)間短，呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，表明鼻內(nèi)給予右美托咪定患兒蘇醒時(shí)間短，安全性好。

全身麻醉前臨床常采取相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物輔助麻醉，為考察右美托咪定的輔助鎮(zhèn)靜效果及對(duì)全麻藥物的減量效果，許遠(yuǎn)征等[2]采用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，結(jié)果顯示，采用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜的患者麻醉10 min后Ramsay評(píng)分優(yōu)于未采用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜的對(duì)照組，丙泊酚和芬太尼使用量明顯較對(duì)照組降低(P<0.05)，表明右美托咪定可降低麻醉藥物的使用劑量。

倪燕[3]探討了鹽酸右美托咪定用于經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融術(shù)(PRFA)中靜脈麻醉的臨床效果，將30例患者靜脈泵注丙泊酚復(fù)合鹽酸右美托咪定，結(jié)果輔用鹽酸右美托咪定可減少丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物的劑量，發(fā)生蘇醒延遲現(xiàn)象不明顯。

高建瓴等[4]考察了行腹部手術(shù)后患者采用右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果術(shù)后該組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組,同時(shí)還發(fā)現(xiàn),右美托咪定可減少丙泊酚和七氟烷的用量，說(shuō)明麻醉前應(yīng)用右美托咪定對(duì)全麻有良好的輔助作用。

佟凱[5]也考察了右美托咪定輔助全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜及全身麻醉藥物的節(jié)儉作用的研究，觀察組采用右美托咪定注射液靜脈注射，對(duì)照組采用氯化鈉注射液靜脈注射，然后兩組均使用丙泊酚進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，結(jié)果全身麻醉患者采用右美托咪定輔助全身麻醉的鎮(zhèn)靜及全身麻醉藥物的使用量明顯低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療藥物的使用情況，說(shuō)明實(shí)施右美托咪定可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果。

2 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

雖然氣管內(nèi)支架可改善腫瘤患者所致氣道狹窄，提高生存質(zhì)量和生存時(shí)間，但置入氣管內(nèi)支架時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)明顯，無(wú)法保證手術(shù)順利進(jìn)行。I-gel喉罩刺激小，可減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)，且利于手術(shù)者操作[6]。鑒于此臨床常用右美托咪定用于I-gel喉罩置入術(shù)中，可穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，并減少術(shù)中麻醉藥量。

王東昕等[7]考察了右美托咪定復(fù)合靶控瑞芬太尼用于清醒插管的效果，結(jié)果表明右美托咪定復(fù)合靶控瑞芬太尼用于保留自主呼吸清醒插管安全有效，且右美托咪定復(fù)合靶控瑞芬太尼患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

陳亮等[8]將60例全部為惡性腫瘤所致氣道狹窄的患者在雙頻譜腦電圖監(jiān)測(cè)下，采用右美托咪定用于I-gel喉罩支架置入術(shù)，并觀察了對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果右美托咪定的使用使患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持相對(duì)穩(wěn)定的同時(shí)，還減少了術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量。

申樂(lè)等[9]的臨床觀察中也證實(shí)，右美托咪定可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)值，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉誘導(dǎo)和維持的丙泊酚用量48%～62%。

3 應(yīng)激反應(yīng)和拔管反應(yīng)的影響

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一類常見的退行性疾病，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎常用手術(shù)方法。因術(shù)中麻醉氣管插管及拔管對(duì)氣道的激惹及術(shù)中的各種刺激，加之老年患者對(duì)手術(shù)耐受力相對(duì)較低，常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定現(xiàn)象。

張珍妮[10]探討了右美托咪定對(duì)全麻下老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)應(yīng)激反應(yīng)和拔管反應(yīng)的影響,將40例老年TKA患者麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定，結(jié)果用藥后各時(shí)點(diǎn)右美托咪定組平均動(dòng)脈壓(MAP)明顯低于未采用麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定的對(duì)照組，心率也慢于對(duì)照組，各時(shí)點(diǎn)MAP均低于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定可避免插拔管時(shí)帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，還可在一定程度上發(fā)揮控制性降壓的作用，減少了術(shù)中出血。此臨床研究結(jié)果表明，右美托咪定可維持術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)，減少應(yīng)激，預(yù)防氣管插管、拔管時(shí)的不良反應(yīng)，提高了拔管質(zhì)量且不影響蘇醒時(shí)間。

右美托咪定對(duì)呼吸抑制輕微，主要表現(xiàn)在靜息分鐘通氣量的降低，是一種安全有效的困難氣道插管誘導(dǎo)藥物[11]，可使清醒氣管插管過(guò)程中更加舒適。

4 麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響

劉海健等[12]考察了靜脈泵注右美托咪定對(duì)扁桃體摘除術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響，將擇期扁桃體摘除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后，采用右美托咪定靜脈泵注，術(shù)中吸入異氟醚和靜注丙泊酚維持麻醉。結(jié)果與未采用靜脈泵注右美托咪定的對(duì)照組比較，拔管時(shí)右美托咪定組鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)(SAS)評(píng)分和拔管后鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明右美托咪定可減少扁桃體摘除術(shù)患者麻醉蘇醒期間躁動(dòng)的發(fā)生。

5 術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響

右旋美托咪定可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的效應(yīng),其鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用能引發(fā)并且維持人的自然睡眠[13],同時(shí)作用于脊髓以及外周器官α2受體亦可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]。

漆升[15]對(duì)右美托咪定復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛胃腸鏡檢查的麻醉效果和安全性進(jìn)行了考察，將門診無(wú)痛胃腸鏡檢查患者30例先靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg，其他兩組先分別靜脈注射10 ml氯化鈉注射液和芬太尼1 μg/kg，結(jié)果術(shù)中右美托咪定組的平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏血氧飽和度均有下降,且下降程度顯著小于其他兩組(P<0.05)，右美托咪定組和芬太尼組患者的丙泊酚使用量明顯少于空白對(duì)照組,而右美托咪定組患者術(shù)中循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定性好于其他兩組且不良反應(yīng)也明顯偏低，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

食管癌患者主要治療方式依靠手術(shù)，而手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和疼痛等均能抑制患者的免疫功能，進(jìn)而加速患者術(shù)后腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[16]。強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)、起效快的特點(diǎn)[17]，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，且具有高度選擇性和特異性[18,19]，能有效抑制患者術(shù)中和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制反應(yīng)[20]。高彥東等[21]考察了右美托咪定對(duì)食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，結(jié)果右美托咪定組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、血漿中干擾素γ(IFN-γ)水平和術(shù)后血漿中白細(xì)胞介素10(IL-10)水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明右美托咪定可改善患者的免疫功能，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。這與已有文獻(xiàn)報(bào)道相似[22]。

子宮切除術(shù)后疼痛可誘發(fā)炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)，因此術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是子宮切除術(shù)后康復(fù)的重要因素。舒芬太尼應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，但其不良反應(yīng)如呼吸抑制和惡心、嘔吐等不可避免[23]。有研究表明，右美托咪定能夠增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用[24]。

高明濤[25]采用右美托咪定復(fù)合麻醉的方法考察了對(duì)擇期子宮切除術(shù)患者皮質(zhì)醇水平和免疫功能的影響，將患者分為兩組，右美托咪定組接受右美托咪定復(fù)合舒芬太尼術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，而對(duì)照組接受舒芬太尼術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果右美托咪定組皮質(zhì)醇水平明顯低于對(duì)照組，各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，表明右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有降低應(yīng)激反應(yīng)、改善患者皮質(zhì)醇水平和增強(qiáng)免疫的作用。

6 對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏的影響

瑞芬太尼可引起患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏，其產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏的原因可能與NMDA受體的過(guò)度活化密切相關(guān)[26]。右美托咪定本身可起到鎮(zhèn)痛作用，阻斷或減少傷害性刺激的傳播[27]，也可抑制炎癥因子的表達(dá)，達(dá)到抗瑞芬太尼痛覺(jué)過(guò)敏的效果[28]。

歐加錄[29]考察了右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉患者痛覺(jué)過(guò)敏的影響，將40例實(shí)施瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定麻醉的患者作為研究對(duì)象，比較兩組痛覺(jué)過(guò)敏、不良反應(yīng)以及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分水平，結(jié)果觀察組痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率低于單用瑞芬太尼的對(duì)照組；術(shù)后0.5、1、和6h和術(shù)后24h瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分水平優(yōu)于對(duì)照組。

許曦鳴等[30]在婦科腹腔鏡手術(shù)中使用小劑量泵入右美托咪定，觀察患者對(duì)瑞芬太尼全身麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的影響，術(shù)中以0．5 μg/kg·h-1右美托咪定維持輸注，結(jié)果術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒期使用小劑量泵入右美托咪定組躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后疼痛顯著低于未使用右美托咪定的對(duì)照組，這與以往研究結(jié)果一致[31]。臨床結(jié)果還表明右美托咪定可預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生，這與已有文獻(xiàn)報(bào)道相似[32]。

綜上所述，右美托咪定具有顯著的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)還具有很好的鎮(zhèn)痛作用，臨床用于輔助麻醉，可降低麻醉藥物的使用劑量和麻醉藥物的不良反應(yīng)，安全性好，適合臨床應(yīng)用。