李軍杰，鄧 強，張彥軍，李中鋒，彭冉東，唐蘭蘭，徐浩軍

(1. 甘肅中醫藥大學， 蘭州 730000； 2. 甘肅省中醫院，蘭州 730050)

結核病是存在于地球上的一個古老疾病，約有一萬多年的歷史，至今仍對人類的生命健康造成巨大的威脅。在世界衛生組織(WHO)發布的《2017年全球結核病報告》中指出，全球結核病的負擔仍然很重，已成為世界上第九大致死性疾病，中國是5個結核病高負擔國家之一[1]。脊柱結核是肺外結核的最常見表現形式，約占肺外結核的15%，有較高的致殘率和致死率。近年來，我國成人結核病調查顯示，老年人群結核發病率逐漸增高，已成為我國脊柱結核目前流行病學的新特點[2]，這與我國不斷加快的老齡化速度和老年人群機體衰退等因素密切相關。

中醫藥治療結核病的歷史悠久，具有完善的中醫理論體系和豐富的中藥資源，中藥具有毒副作用小、不易產生耐藥等特點，展現了一定的優勢，中醫藥抗結核作用不能被忽視[3]。在化療的基礎上，從中醫整體觀出發，根據患者不同的自身特點，在中醫理論指導下辨證施治，能有效地提高臨床療效，改善患者的癥狀，降低并發癥發生，充分發揮中醫藥優勢和臨床服務能力[4]。

1 脊柱結核的病因病機認識

1.1 正虛邪盛，癆瘵相侵

脊柱結核有85%～90%是繼發于肺結核，結核分枝桿菌通過原發灶形成的細菌栓子，經過血液循環滯留到椎體內終末血管等部位，當機體抵抗力低下時結核桿菌開始大量繁殖，并對局部骨組織侵蝕破壞，導致椎體前方支撐受損塌陷，在輕微外力或重力作用下導致脊柱后凸畸形、神經損傷等一系列病理反應產生[5-6]。我國的老年人群數量龐大不斷增長，且處于機體衰退時期，而癆蟲侵襲致病力相對較強。《黃帝內經》有曰：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，內虛毒盛是此病發病的根本原因。本病在發病早期比較隱匿，尤其在老年人中全身癥狀一般不典型，大多數患者以腰背痛為最初的主訴。目前，臨床缺乏特異性實驗室檢測指標，影像學也不易早期鑒別，老年患者癥狀較輕時不夠重視就診，從而導致臨床容易誤診、漏診以及延治，很多患者診斷明確時已出現嚴重的并發癥。本病早期主要表現為脊髓神經受壓，雙下肢疼痛、腰背部肌肉痙攣、功能障礙，若延治誤治后期為脊柱穩定性破壞，后凸畸形竇道、瘺管形成，椎骨內硬膜增厚瘢痕化，增生骨嵴壓迫脊髓，嚴重者血管栓塞可引起癱瘓等并發癥出現[7]。患者全身結核中毒明顯時出現倦怠乏力、食欲減退、午后潮熱、盜汗、體質量下降等癥狀。

1.2 痰毒瘀阻，氣血失和

脊柱結核的發病與局部損傷及長期勞損密切相關，慢性勞損致使椎體局部的氣血失合，痰濁凝聚于此發病。根據文獻報道[8]，脊柱結核最易好發的部位是活動、勞損較多的腰椎，其次是胸椎、胸腰椎段、頸椎、骶椎等部位。根據椎體不同的承重程度，研究發現結核桿菌侵犯大多數為椎體，椎弓根供應動脈豐富，不易產生菌栓性壞死且椎弓不承擔體重。因此，結核病灶也最易侵襲勞損承重最集中的部位。外傷則為發病的誘因，毒氣深沉于骨，痰毒瘀阻，病程常遷延不愈，痰邪壓迫督脈不暢，使氣血運行受阻及失和，氣血則是人體臟腑、經絡等一切組織器官進行生理活動的物質基礎，從而使患者肢體萎軟不用或強直麻木。痰毒為陰邪耗傷陽氣，久病則致虛，病灶部位始寒久熱。患者在夜間常疼痛更甚，是因筋骨肌肉在寢時羸弱松弛狀態，瘀阻疼痛，失去保護，痰毒壓迫氣血運行所致。

1.3 脾腎不足，督脈空虛

從臟腑角度分析，癆蟲之邪侵犯脊柱筋骨者，首當辨脾腎二臟的實虛[9]。脾為后天之本，脾主運化，生命活動都有賴于后天的脾胃攝入營養物質提供能量，若脾運化失司則脊柱軀體肌肉羸弱，而癆毒痰瘀乘虛而入。腎乃先天之本，主骨生髓，腎強則髓充而骨易合，若骨質堅強外邪則不易侵犯，腎虛則骨失所主，癆毒乘虛而入遂成本病[10]。在兒童脊柱結核中，發病與先天因素密切相關，因兒童先天稟賦不足，且骨骼發育柔嫩，腎氣未充，癆邪也易侵犯。老年性脊柱結核的發病主要與脾腎功能密切相關，后天的脾腎不足，體衰日久，患者言語低弱，脈細無力，老年患者多為氣陰兩虛之體，脾不運化，心氣不足，運血無力。

癆蟲感于骨，邪犯督脈，督脈沿脊上行，痰凝瘀阻，不通則痛，致使督脈經脈失養，督脈為“陽脈之海”，陽氣虛衰，推動溫煦固攝作用減弱，則背脊畏寒、腰脊酸軟、佝僂形俯、寒性膿腫形成[11]。因此，脾腎的虧虛與督脈空虛有著密切的關系。

2 老年性脊柱結核的臨床辨證及證候特征

老年人群的生理特點在《素問·陰陽應象大論篇》中記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”當年齡過40，陰氣必衰，逐漸表現出陰虛的體質，加上久病耗傷陰液，陰陽失衡，出現氣陰兩虛。元代著名醫學家朱震亨在其所著《丹溪心法》中曰：“癆瘵主乎陰虛。[12]”由此可見，陰虛是醫學家對癆病辨證的主要證型。中醫亦有“邪氣所致，其氣必虛”的觀點[13]。在老年人群脊柱結核患者中，氣陰兩虛是最為常見的證型。中醫學認為，人體正常的汗液流出可以調節體溫，調和營衛，疏通腠理，并能維持機體陰陽平衡[14]。然而脊柱結核所致的盜汗、自汗為病理產物，易耗傷正氣，陰精耗損。陰虛則虛火內生，陰液被擾，陽氣浮越，衛陽不固，蒸騰而發為盜汗、潮熱，氣虛則表現為身體虛弱、呼吸短促、四肢乏力、頭暈、動則汗出、語聲低微，機體的功能活動低下或衰退，抗病能力下降等衰弱的表現。因此，在老年脊柱結核患者中，臨床常表現為疲倦乏力，面部潮紅盜汗，手足心熱，小便淡黃，大便干燥，舌紅苔少，邊有齒印，脈細數。

3 治則與治法

3.1 中醫學的治療原則與思想

中醫學認為，骨癆發病因氣血失和，風、寒、痰濁凝聚留于骨骼、肌肉間隙所致，中醫學家多采用溫腎散寒、逐痰排膿、去腐生新治之[15]。在明·虞摶所撰《醫學正傳·勞極》中，早已確立了癆病的兩大治則：“殺蟲和補虛。一則殺其蟲，以絕其根本；一則補其虛，以復其真元。[16]”根據老年脊柱結核患者臨床辨證的特點，表現氣陰兩虛較重，在治療的過程中益氣固表、扶正敗毒、滋陰補氣升陽以助排出寒痰之邪。還應重視補腎強骨，運用補氣健脾之品補虛培元，扶固正氣，健脾強督，行氣補虛。歷代醫家主張維護脾胃功能的健旺，胃氣一敗則百藥難施[17]。脾運化水谷精微的功能正常，臟腑經絡、四肢百骸乃至筋肉皮毛等都能得到充分的濡養，從而進行正常的生理活動，機體保持健康。再配合活血通經之藥，促進病理代謝產物的吸收，消痰化瘀、逐瘀排膿到體外。

3.2 現代醫學治療理念與治療方式的選擇

脊柱結核的現代醫學認識及治療原則，也是隨著醫學研究與認識的不斷深入。以往專家認為，脊柱結核一旦形成膿腫需積極行手術治療，徹底的清除病灶并植骨融合和堅強的內固定，防止脊柱畸形發生及并發截癱等[18]。然而經過臨床研究表明，對于絕大多數脊柱結核患者可經保守治療即可治愈，不可盲目地進行手術治療。而對于合并脊髓神經受壓致癱瘓嚴重并發癥，經1個月規范保守治療后，癥狀無緩解者或需要通過手術取標本輔助診斷者，需要外科手術干預[19]。

4 方藥應用

根據老年性脊柱結核初治中的臨床辨證特點，甘肅省中醫院鄧強教授自擬骨癆方，該方主要是博覽古文獻對骨癆湯加減四君子湯等組成藥物化裁而來[20-21]。其藥物組成：熟地15 g，鹿角膠12 g，炙龜板15 g，黃芪30 g，黨參20 g，狗脊15 g，茯苓12 g，白術12 g，薏苡仁10 g，半夏9 g，陳皮10 g，骨碎補15 g，杜仲12 g，葎草15 g，桂枝9 g，干姜6 g，黃芩6 g，甘草6 g，大棗9 g。其中熟地補陰血，炙龜板滋陰潛陽、補腎健骨；鹿角膠為血肉有情之品，善益腎填精；白芥子祛皮里膜外之痰，半夏燥濕化痰，消痞散結；熟地補陰填精益髓，補虛培元；鹿角膠為有形之精血；黨參補中益氣，黃芪乃補氣健脾之品，配杜仲、狗脊滋補肝腎陰，葎草、黃芩等諸藥抑制癆蟲在體內的繁殖生長，甘草調和諸藥。現代醫學研究表明，活血化瘀、溫通經脈藥物能促進病理代謝產物的吸收與排出，全方配伍，扶正氣增強機體免疫力，補氣不致滯塞，活血不損元氣；溫腎散寒，逐痰排膿，活血祛瘀，理氣止痛，通滯散結。經臨床驗證，自擬骨癆方能起到益氣養陰、補腎助陽、扶正敗毒的目的，很好地改善癥狀，但治療的關鍵是早期準確診斷，基于治未病和既病防變的思想，盡早中西醫聯合干預治療，減少并發癥的發生，提高治愈率。

5 結語

在脊柱結核的治療過程中，應認識到結核病是一種全身性疾病，全身抗結核藥物治療是本病治愈的根本保障，整個治療過程應重視“早期、聯合、適量、規律、全程”的化療原則[22]。杜絕不合理使用，減少結核桿菌耐藥菌株產生，如發現藥物治療無效或不佳時應高度懷疑，在條件允許的情況下進行病灶標本的培養和藥敏試驗，并指導臨床合理化療，定期檢查肝腎功能藥物損害情況。同時，在中醫整體觀念和辨證論治的指導原則下，對老年性脊柱結核患者合理運用“益氣養陰”“逐瘀化痰”諸法，積極探索中藥復方藥物在脊柱結核治療中應用，隨癥適當加減，以求整體兼顧，減少化療藥物的副作用，并增強臨床療效、縮短病程。除此，還應對老年患者進行心理調護，強調休息、制動和營養支持。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，是四肢百骸營養的基礎，要兼顧脾胃，處理好后天的功能作用。

綜上所述，老年性脊柱結核患者臨床辨證主要為氣陰兩虛型，治療的始終應重視益氣養陰，同時重視脾腎兩臟的充養，應從“脾為后天之本，腎主骨生髓”的治療思想為根本，扶正以逐瘀敗膿。根據老年患者發病氣陰雙虛的特點出發，積極改善臨床癥狀，同時全程嚴格化療，為臨床診治老年性脊柱結核患者提供更為準確、有效、廣闊的治療途徑與方法。