從《傷寒論》用藥特點探析中醫(yī)避誤思維

陳婷婷，高 遠，羅莉蘋，陳啟亮，翁佳慧，陳凌琦，李燦東

(1. 福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福州 350122； 2. 福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福州 350122)

中醫(yī)的診斷與治療、藥物是緊密相關的因果關系，只有明了疾病的原因得出正確的診斷，才能達到治療疾病的目的[1]。然而從誤診學的角度看，治療不僅僅是診斷的結果，不恰當的治療也常常是誤診的原因之一[2]。近來，新加坡和臺灣研究人員在Science子刊《Science Translational Medicine》上發(fā)表的關于“馬兜鈴酸導致肝癌”的文章引起了熱議，也引發(fā)學界對合理運用中藥的思考，追溯于經典，《傷寒論》體現了張仲景在診治過程中嚴謹的用藥原則，依法立方，權衡用藥，隨勢而變，又合乎“因時制宜”的思想，這對中醫(yī)避誤思維的培養(yǎng)具有極大的指導意義。所以，筆者將從藥性、藥量、劑型、時宜4個方面，闡述《傷寒論》體現的用藥特點，探析其合理用藥以避誤的啟發(fā)。

1 權衡用藥，隨勢而變

“用藥如用兵”。醫(yī)者在診治過程中，藥物的選擇與病情緩急的判斷密切相關，無論是藥性的峻緩、藥量的輕重，抑或是藥物的劑型，無一不影響著治療的效果，也充分體現了醫(yī)者的辨證思維。故醫(yī)者當隨證變法，權衡用藥，隨勢而變，準確判斷病情緩急。

1.1 性有峻緩，切病為要

藥性有峻緩之分，對于藥性的選擇應與病情的緩急吻合，若當峻而緩則藥不勝病，若當緩而峻則耗傷正氣，導致誤治。以《傷寒論》大、小承氣湯的選用為例，大承氣湯為瀉下峻劑，張仲景對其的選用尤其謹慎，常用藥性較為緩和的小承氣湯試探燥屎結成與否。《傷寒論》第209條：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。”而在第252條、第253條、第254條“陽明三急下證”中，張仲景直接使用大承氣湯以急下存陰，關鍵在于陽明三急下證病程處于極期階段，其病勢兇險，變化急劇，若不急下勢必燥熱燔灼，燎原莫治，即有竭陰之危[3]。因此，醫(yī)者在處方用藥之際，應依據辨證選擇相應的峻緩之劑。同時需明確峻劑宜量小慎用，但無須顧忌重重，緩劑雖安全，但不能姑息養(yǎng)奸，應力求切病，從而防止誤治。

1.2 量有輕重，應病擇之

岳美中曾感慨道：“中醫(yī)不傳之秘在于量。”故對于藥量輕重的選擇判斷需極其精細，當與病情相對應。若病重藥輕則如杯水車薪，若病輕藥重，輕則導致藥過病所，重則導致變證，造成誤治。以《傷寒論》中大黃用量為例，桃核承氣湯與抵擋湯都使用了大黃，發(fā)揮其泄熱逐瘀之效。前者用三兩大黃治療血熱互結下焦“其人如狂”(第106條)之證，血結輕淺，病情較緩，認為“其外不解者，尚未可攻，當先解其外”(第106條)。后者用四兩大黃治療瘀熱互結下焦“其人發(fā)狂”(第124條)的急重證，即使表證未解，也應急救其里。若大黃用量過輕，勢必無法破血逐瘀，急救其里。在重用的同時，方中還配伍桃仁、水蛭、虻蟲，增強其泄熱逐瘀之效。因此，醫(yī)者在精準辨證的前提下，更要根據病證的輕重緩急，靈活調整藥物劑量，同時注重藥物之間的配伍，增強療效，避免誤治。

1.3 劑有湯丸，各有專功

中藥劑型與療效是互相聯系的，同種藥物的不同劑型會出現不同的效果，故劑型的正確選擇對于臨床療效的發(fā)揮起著關鍵的作用，反之則使病情難愈。《傷寒論》第104條：“……此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。”醫(yī)者不僅辨證不明，更錯用丸劑，丸劑雖緩但作用持久，不僅不能滌蕩燥實，反而使瀉下之性留中不去，疾病纏綿難愈，導致誤診誤治。那何為其正治？以《傷寒論》中抵當湯和抵當丸的選用為例，兩者藥物組成完全相同，但抵當湯治療蓄血重證，以峻猛之藥急攻其里，故選用湯劑取其速效，而抵當丸所治為蓄血緩證，不需急攻，故選用丸劑峻藥緩圖，不僅取其輕緩綿長之效，更降低了毒性。故醫(yī)者在辨證準確的前提下，當對應病情的峻緩，充分發(fā)揮不同劑型的特點，取得最佳療效，減少誤治。

2 因時用藥，知常達變

“因時制宜”思想在疾病的診治中至關重要。美國遺傳學家杰弗里·霍爾(Jeffrey C. Hall)，邁克爾·羅斯巴什(Michael Rosebush)以及邁克爾·楊(Michael W. Young)正因發(fā)現了控制晝夜節(jié)律的分子機制，而獲得2017年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。無論是現代醫(yī)學或是傳統(tǒng)醫(yī)學，都十分強調時宜的重要性。張仲景沿襲了《黃帝內經》“天人合一”的思想，明確提出“因時用藥”的具體方法，體現“中病即止”的思想，這對臨床避免誤治有著極大的啟示。然而，醫(yī)者在診治過程中若一味因循守舊，被“時不可違”的思想所桎梏，極易導致誤診誤治，故應學習張仲景辨證論治的思想，以常達變，應變施治。

2.1 欲解之時，因時服藥

因時之“時”，是指時間節(jié)律，即人體生理、病理過程中所表現出的年、月、日等變化周期的時間節(jié)律[4]。醫(yī)者在疾病的診治過程中，若能應天法時，則“病可與期”，反之則會導致誤診誤治。《傷寒論》首次提出“六經欲解時”的觀點，闡述了時間對疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸、預后的影響，以此確定諸藥的服藥時間，這對于中醫(yī)避誤有著極大的啟發(fā)。以十棗湯平旦服為例，《傷寒論》第9條：“太陽病欲解時，從巳至未上。”即9時到15時，正午前后，此時人體的陽氣隨自然界之陽氣盛于外，抗邪之力強，有助于病情向愈。“平旦”即寅時，清晨3時至5時陽氣漸長，提前服藥，在“欲解時”可使藥效發(fā)揮到極致[5]。近年來，已有不少臨床研究表明，在腫瘤組織最敏感藥物對機體毒性最小的時間進行化療，即時間化療，亦可獲得較好的療效，并可減少藥物對機體的損傷[6]。可見，醫(yī)者在明確診斷后，若能“因時制宜”，順應人體的生理節(jié)律，對于提高療效、避免誤治有著極大的作用。

2.2 中病之后，應時藥止

應時之“時”指邪正變化的時機。疾病在發(fā)展變化過程中，通過藥物治療因勢利導、驅邪外出，正勝邪退，再給藥物很可能把已經治好的疾病治成另外一種疾病。對于藥性猛烈的藥物而言，病大體已去，就要停止使用該藥或用其他藥物進行調理。如果再給藥對病患的身體就是一種損傷[7]，造成誤治。《傷寒論》在方后注明確指出藥物的停藥時機，尤其體現在汗、吐、下三法的運用，如桂枝湯“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑”(第12條)，瓜蒂散為涌吐之峻劑，當“不吐者，少少加，得快吐乃止”(第166條)；大陷胸湯為瀉熱逐水之峻劑，當“得快利，止后服”(第134條)；大承氣湯為攻下實熱，蕩滌燥結之峻劑，當“得下，余勿服”(第251條)等。故醫(yī)者應審時度勢，善于把握邪正相爭病機變化的時機，守方而不拘泥，嚴防過劑傷正，中病即止，避免誤治。

2.3 藥與時反，舍時從證

不遵時宜，孟浪用藥，往往誤治傷人。若思維固化，一味拘于時宜，不看病證，死板用藥，極易導致誤診誤治。“因時制宜”重視的是“常”，是根據以往規(guī)律和經驗來施治；而“舍時從證”強調的是“變”，要求不能被因循守舊所桎梏[8]。以《傷寒論》中的白虎湯為例，白虎湯主治氣分熱盛證，表現為陽明四大癥，有清熱瀉火之效，根據“用寒遠寒，用熱遠熱”的思想，寒涼之劑本應遠離隆冬，而王孟英在隆冬時節(jié)診治其弟側室時，根據其“咳嗽，嗽則鼻曬如噴，憎寒乍熱，口渴頭疼，右脈洪數”的癥狀，直接授以白虎湯合蔥豉，療效是投匕而廖。若一味拘于時令，豈能藥到病除。《傷寒論》體現了張仲景辨證論治的思想，后人應從其思想中得到啟發(fā)，審查精細，以常達變，避免誤診誤治。

3 結語

治療與診斷是相輔相成的，從治療的角度探討誤診的原因能夠為我們研究中醫(yī)誤診學提供新的思路[9]。掌握用藥規(guī)律，明確用藥時宜，方可得知是因藥證變還是因他證變，從而避免診斷的失誤。故醫(yī)者應注重中醫(yī)經典的閱讀與中醫(yī)思維的培養(yǎng)，掌握藥物的基本屬性，把握處方用藥的規(guī)律，并與正確的診斷相結合，做到合理用藥、診治皆精。此外，疾病的治愈需要醫(yī)患雙方的配合。患者若缺乏常識，服藥無度，或不依醫(yī)囑，私自使用除處方之外的藥物，也易致誤。所以增強患者用藥的依從性，普及基本用藥常識，也是提高臨床治療效果、避免誤治的方法之一。當前，健康管理是我國中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一大趨勢。中醫(yī)健康管理師在指導服藥方面，通過對一般人群開展健康教育，對于高危人群進行個性化的指導，對各類疾病人群開展針對性的健康講座，實現對健康全程、全方位、無縫管理[10]。故筆者建議應注重中醫(yī)健康管理人才的培養(yǎng)，增加其對中醫(yī)經典的學習，培養(yǎng)中醫(yī)思維以提高專業(yè)能力，避免誤診誤治。