醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口矛盾產(chǎn)生的原因及對策分析

戚苗苗， 高晶， 陳海云， 陳順麗， 謝青， 陳琳

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度框架基本形成。參保人數(shù)增加，保障范圍擴大，直接導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口成為了醫(yī)、保、患三方利益與矛盾的匯集點[1]，也給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口矛盾產(chǎn)生的原因

1.1 政策因素

1.1.1 財政投入不足，保障體系不健全據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國政府一般性衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重為54.3%，低于世界平均水平(60.8%)[2]。由于政府財政投入不足和對公立醫(yī)院的資金補償機制不夠完善，醫(yī)院把更多的服務(wù)成本轉(zhuǎn)嫁給患者[3]，加劇了“看病難、看病貴”的局面。由于保障體系不完善，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均衡，現(xiàn)下優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在三級醫(yī)院，引起大量患者涌向三級醫(yī)院，而醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口人員相對缺乏，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降，引起患者不滿，加劇醫(yī)患矛盾[4]。

1.1.2 宣傳力度不夠，醫(yī)保政策不完善參保人群覆蓋面擴大，社會宣傳力度不夠，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口常常因解釋醫(yī)保政策不到位而發(fā)生矛盾；醫(yī)保管理政策不完善，醫(yī)院執(zhí)行難度增加，如某些地區(qū)門診慢性病、門診特定項目缺乏具體診療范圍，對于因并發(fā)癥產(chǎn)生的費用能否放入相應(yīng)病種收費并沒有明確的細化。

1.1.3 醫(yī)保類別繁多，管理不盡相同目前參保身份有職工、居民、學生、離休、工傷、生育、新農(nóng)合、省外異地等，其政策要求及管理規(guī)定不盡相同。……