針灸治療多囊卵巢綜合征RCT國內文獻質量評價

錢麗歡 劉步平 陳思達 李 靜 夏春玲

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是稀發排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內分泌紊亂的癥候群，也是婦科常見病。它是一種嚴重影響婦女身心健康、生存質量和生命安全的臨床常見難治性疾病。目前西醫治療PCOS以藥物及手術為主，盡管療效顯著，但副作用明顯，費用較高；中醫無多囊卵巢綜合征(PCOS)病名，依據其臨床表現運用中醫辨證與辨病相結合的方法治療本病，療效顯著，尤其是針灸療效，無明顯毒副作用，成本低廉，值得進一步深入與推廣。近年來，針灸治療PCOS的相關文獻迅速增長，但質量高低不一，很難科學客觀地評價療效，從而影響了針灸治療方法的推廣。

循證醫學是近二十年來臨床醫學中發展起來的一種新型臨床方法，它改變并規范了許多現代醫學藥物的使用原則及方法，讓治療方法更加科學、嚴謹，對現代醫學的發展產生了深遠的影響。中醫藥學是中華民族的偉大寶庫，在理論和實踐中有其獨特的優勢和特點，運用循證醫學進行中醫臨床研究，提高科學化和客觀化，必然對中醫藥現代化發展起到不可估量的作用[1]。

有關隨機對照試驗(Randomized Controlled Trials，RCT)報道較多，已有學者[2-4]對其進行系統評價/Meta分析，但均未同時運用國際認同的Cochrane Handbook 5.2.0和報告針刺臨床試驗中干預措施的國際標準(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture，STRICTA)對文獻質量進行評價，一旦納入低質量文獻，極有可能提供不可靠證據甚至誤導臨床決策。

故本研究綜合運用Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA兩個國際公認的標準對國內針灸治療PCOS的RCT文獻質量進行評價，旨在為PCOS的臨床治療決策及高質量RCT研究設計提供客觀數據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 研究類型 針灸治療PCOS的RCT，語種為中文或英文，發表時間和類型不限。排除重復文獻(不同數據庫重復檢出、不同類型重復發表、有中文發表的英文、原始數據被其他文獻包含的文獻等)，非RCT文獻(自身對照、新聞報道、臨床個案、理論探討、文獻綜述、文獻研究、動物實驗等)，及非PCOS文獻(PCOS繼發其他疾病)。

1.1.2 研究對象 PCOS診斷標準明確，年齡、性別、種族、病例來源不限。排除診斷標準不明確的PCOS。

1.1.3 干預措施 試驗組為單純針灸或在對照組基礎上加用針灸，針灸的選穴、方法、療程等不限。對照組為非針灸的其他措施。排除試驗組為非針灸治療或聯合對照組不一樣的干預措施，及對照組含針灸治療。

1.1.4 結局指標 結局指標判定標準明確且至少包括療效評價、癥狀改善、理化改變、不良反應等指標之一。

1.2 檢索策略

于2018年8月1日，計算機與手工結合，檢索中國知網(CNKI)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方醫藥期刊數據庫(WF)自建庫至檢索日所有針灸治療PCOS的RCT。檢索策略根據Cochrane協作網工作手冊、通過多次預檢索確定，主題詞與關鍵詞結合，盡量檢索各種同義詞。檢索式：主題=“多囊卵巢”或“PCOS”或“Polycystic Ovary Syndrome”+“針灸”或“針刺”或“電針”或“透刺”或“毫針”或“微針”或“腹針”或“頭針”或“耳針”或“體針”或“Acupuncture”或“Moxibustion”。

1.3 文獻篩選、數據提取及質量評價

由2位經過統一培訓、與針灸治療PCOS無利益沖突的人員(排除PCOS的患者、家屬、診療康復干預者、診療或研究資金提供者、醫藥政策制訂者等)獨立完成，遵照納入標準和排除標準，先后閱讀題目、摘要確定初步納入文獻，再查閱全文確定最終納入文獻，最后提取作者、出版年份、干預措施、隨機、盲法、隱藏、脫落病例以及STRICT的6條標準17個細節[5]，運用Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA評價文獻質量，每個細節根據作者是否報告回答“是”或“否”的回答，結果輸入Excel 2013，計算各個細節回答“是”的文獻數目及百分率，交叉校對，遇分歧則協商一致。必要時聯系原作者補充核實資料，通過中國Cochrane中心獲取相關灰色文獻。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

CNKI、VIP、CMB、WF依次檢出589篇、477篇、487篇、696篇，累計檢出2 249篇。按前述標準逐步排除，先導入NoteExpress 3.0，剔除重復文獻1 760篇；再閱讀摘要，剔除自身前后對照73篇、文獻綜述78篇、動物實驗19篇、試驗組非針灸治療10篇、PCOS繼發的不孕125篇、無法獲取原文8篇；再閱讀全文，剔除試驗組聯合對照組不一樣的措施35篇、對照組含針灸治療33篇、非隨機設立對照組26篇、同一研究不同階段5篇、診斷療效標準不明確46篇，最終納入文獻31篇、研究31項，全為中文文獻。所有文獻發表于1996—2018年。其中，1996、2007、2009年各1篇，2010、2011、2012、2015、2018年各2篇，2017年3篇，2013、2014、2016年各5篇；學位論文6篇(含廣州中醫藥大學2篇)，期刊論文25篇(含中國針灸3篇，上海針灸雜志、針灸臨床雜志、北京中醫藥、亞太傳統醫藥各2篇)。

2.2 方法學質量評價

納入研究，隨機分配采用隨機數字表11項[6-16]、簡單隨機2項[17-18]、就診順序1項[19]、臨床隨機1項[20]，未列出具體方法16項[21-36]；隱藏和盲法均全部未提及；病例脫落未提及有9項；全部研究均有較高偏倚風險。見圖1、圖2。

2.3 文獻報道質量評價

根據STRICT條目，目前針灸治療PCOS的RCT文獻雖然都提及了針灸治療PCOS的理由、針灸治療的方案、針灸組施加的其他干預措施、精確描述對照或對照措施，但仍存在以下不夠規范的地方：①治療依據，僅5篇(16.13%)文獻提及針灸類型，6篇文獻(19.35%)提及歷史背景， 10篇(32.26%)文獻提及治療變動；②針灸細節，有29篇(93.55%)文獻報道穴位名稱、28篇(90.32%)文獻報道每次針灸的持續時間，分別有18篇(58.06%)、15篇(48.39%)文獻報道針灸方式和針灸器具，有9篇(29.03%)文獻報道針灸深度、9篇(29.03%)文獻報道針刺反應，全部文獻都未報道針灸數目；③輔助干預，有27篇(87.10%)文獻報道治療場所等相關信息；④治療師資歷，納入文獻均未報道治療師的職稱、學位、臨床資歷等基礎信息；⑤對照干預，有16篇(51.62%)文獻報道選擇對照的依據。見表1。

圖1 納入文獻偏移風險百分圖

圖2 納入文獻偏移風險示意圖

表1 針灸治療PCOS的RCT報告質量STRICTA評價

3 討論

RCT是國際上驗證干預措施效果的標準方案。設計良好、實施得當且報告全面的RCT是確保相關系統評價/Meta分析科學性和可靠性的重要前提，能為臨床決策和治療推廣提供最為可靠的證據。筆者在多項系統評價/Meta分析[37-40]實踐中發現國內高質量的針灸治療RCT文獻不多，為更好把握影響針灸治療RCT文獻質量的關鍵因素設計了本研究。

Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA是評價文獻質量的國際公認標準，被國內外學者廣泛采用。本研究運用Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA，對納入的31篇針灸治療PCOS的RCT文獻進行質量評價，結果發現文獻質量雖然逐年提高，但沒有一篇文獻完全符合Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA的要求，所有文獻都不同程度地存在以下問題：①偏倚風險較高，集中體現在未能正確使用或詳盡報道隨機抽樣的具體方法、隱藏分組的主要做法、實施和統計的盲法設計、病例撤退脫落的情況以及詳盡的研究方案；②針灸依據不夠充分，集中體現在未能詳盡報道和正確標引針灸的類型、治療方案的變動以及針灸治療的源起和共性方法；③針灸細節不夠詳盡，集中體現在未詳細報道針灸的數目、深度、器具等內容；④針灸水平缺乏佐證，集中體現在未介紹針灸治療師的基本信息、執業資質、操作水平等內容；⑤對照依據不夠完備，集中體現在鮮有提及對照組設置的依據。這些不足降低了RCT設計的嚴謹性、實施的重復性和結論的可靠性，值得關注。

追根朔源，造成針灸治療PCOS的RCT質量不夠理想的原因，主要有以下幾個方面：①研究者缺乏對針灸科研設計、衡量、評價的跟蹤了解，試驗設計不夠嚴謹或不熟悉初版特別是再版的Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA要求；②為節約文獻報道的篇幅，對一些研究細節點到為止或者認為約定俗成沒有必要專門點出來，如認為國內實施的肯定是“中國針刺”、RCT文獻的作者通常是針灸治療操作者、“得氣”是針刺通用要求等寫出來反而重復累贅；③研究者知識積累不夠深廣，難以精要描述針灸的實施依據；④針灸本身局限，難以實施雙盲；⑤為了增強競爭力，高質量的RCT多送國外發表；⑥期刊工作人員和研究生導師未嚴格執行Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA的要求。

針對上述原因，提高針灸治療PCOS的RCT文獻質量可采取以下措施：①加強培訓交流，讓相關的科研工作者熟悉科研設計衡量評價的主要做法，熟悉Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA等國內外公認的標準要求，特別是隨機、隱藏、盲法、脫落、結局等重點突出；②遵循科學規范，文獻撰寫和報道嚴格遵守Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA等國內外公認的標準要求，做到應有盡有、要言不煩；③拓展知識積累，引導研究者及時跟進相關領域的學術進展；④落實針灸單盲，至少確保研究對象、指標評價者、結局統計者等互不知情；⑤優化評價機制，增強民族自信，不過分追求三大索引，鼓勵學者在國內期刊發布高質量研究；⑥落實行業標準，期刊工作人員和研究生導師嚴格執行Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA等國內外公認的行業標準，督促相關人員盡量補充完善相關內容。

本研究制定嚴格的納入標準和排除標準，根據Cochrane協作網工作手冊和多次預檢確定檢索策略，并采取計算機檢索和手工檢索結合、擴大檢索灰色文獻，但由于國內關鍵詞使用不夠規范[41-42]，不能完全排除漏檢的可能性；實施中有8篇文獻經過多方努力仍無法獲取原文，納入文獻的研究沒有在Cochrane注冊試驗方案，僅基于獲取文獻報告的條目作“是”或“否”的判斷，可能存在一定程度的偏倚；STRICTA于2001年首次出版、2010年修訂再版，由于納入文獻數量的限制，未對上述兩個時間點前后針灸治療PCOS的RCT文獻質量進行比較研究。

綜上，目前針灸治療PCOS的RCT文獻方法學質量和報告質量均不夠理想，本研究雖有不足但可啟示今后針灸治療PCOS的RCT設計和報道應嚴格遵照Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA兩個國際標準。