熱射病的死亡病例分析和預(yù)防措施

李 純 陳惠清

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

熱射病是一種危及生命的嚴重?zé)醾π约膊　?018年北京市夏季持續(xù)高溫天氣，我院出現(xiàn)多例高溫中暑及熱射病報告病例，1例重癥患者搶救無效死亡，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者高溫下勞作，昏迷13 h，伴嘔吐，間斷出現(xiàn)四肢抽搐，伴心率加快，體溫42 ℃，于急診查化驗顯示代謝性酸中毒，乳酸升高，心肌酶升高，肝功能異常，肌酐升高，電解質(zhì)紊亂，凝血功能異常，血小板下降。考慮熱射病合并多器官功能衰竭，查體：血壓87/59 mm Hg心率145次/分，呼吸20次/分，雙瞳等大等圓，對光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，心率145次/分，率齊。

1.2 輔助檢查。血氣：pH 7.375，PCO2 22.7 mm Hg，PO2 47.0 mm Hg，電解質(zhì)：Na+126.7 mmol/L，K+5.92 mmol/L，Ca2+1.05 mmol/L，LAC 5.55 mmol/L。心肌酶：TnT0.097 ng/mL，TnI 0.717 ng/mL，MYO＞1000 ng/mL，CK-MB 5.78 ng/mL，血生化：ALT 104 U/L，AST 187.7 U/L，BUN 10.27 mmol/L，Cr 169.5μmol/L，LDH 535 U/L。凝血功能PT（s）13.70 s，PT（A）76.40%，F(xiàn)DP 64.50 mg/L，D-二聚體20.10 mg/L。血常規(guī)：WBC 11.55×109/L，PLT 35×109/L。

1.3 診療經(jīng)過：入院后進行搶救，立即對患者以冰毯進行物理降溫，立即快速靜脈補液擴容，監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化，以血管活性藥物維持血壓、心率、生命體征平穩(wěn)。立刻清除呼吸道分泌物，給予吸氧，鎮(zhèn)靜，必要時進行氣管插管，呼吸機輔助通氣。糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。患者突然出現(xiàn)血壓下降，脈氧下降，考慮不除外消化道出血引起的氣體栓塞，給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。氣管插管可見大量粉紅色泡沫痰，考慮心功能不全，多巴胺及去甲腎上腺素靜脈泵入維持血壓。補充凝血物質(zhì)，血小板，關(guān)注消化道出血情況，行床旁血濾治療。改善循環(huán)，保肝，抗感染，營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié) 果

患者病情進展迅速，病程中出現(xiàn)多臟器功能衰竭，難以糾正的DIC，急性呼吸窘迫綜合征，大劑量升壓藥物不能維持循環(huán)，家屬放棄進一步有創(chuàng)搶救，患者死亡。

3 討 論

熱射病（heat stroke，HS）又稱重癥中暑，是一種危及生命的嚴重?zé)醾π约膊　Ｔ诟邷兀呦鄬穸拳h(huán)境下，露點溫度升高，機體汗液的分泌量大于蒸發(fā)量，但起不到應(yīng)有的蒸發(fā)散熱效果作用，熱量在體內(nèi)進一步蓄積，體溫調(diào)節(jié)中樞受損，功能失調(diào)引起蛋白質(zhì)變性與細胞損傷[1,4]。臨床上表現(xiàn)為高體核溫度（40 ℃及以上），皮膚干熱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：如意識障礙、譫妄、驚厥、昏迷等，進一步引起多器官功能衰竭（MODS）和凝血異常（DIC），全身感染，全身炎性反應(yīng)（SIRS）[2]。熱射病分為典型熱射病（CHS）和勞力性熱射病（EHS）。隨著全球氣溫不斷升高和反常氣候現(xiàn)象的頻發(fā)，有研究顯示自2018年～2022年，已經(jīng)和將會出現(xiàn)極端高溫天氣顯著提高[3]。為此梳理熱射病的預(yù)防措施是必要且有意義的。

2.1 致病機制與預(yù)防措施：在傳統(tǒng)認識上，熱射病患者的高溫反應(yīng)程度被認為是發(fā)病率和病死率的主要決定因素，然而近年的臨床和實驗證據(jù)表明，熱細胞毒性、凝血功能、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）之間存在復(fù)雜的相互作用，這種綜合征隨后會對腸道和其他器官造成損傷更為重要[5-6]。所以要求臨床醫(yī)師的診斷治療應(yīng)把握時機，切中要害。

2.2 溫度、濕度、通風(fēng)、介質(zhì)的關(guān)系：認識溫度與濕度的關(guān)系以及介質(zhì)與通風(fēng)對熱射病預(yù)防尤為重要。

2.3 熱習(xí)服訓(xùn)練：對高溫作業(yè)人群可以熱習(xí)服訓(xùn)練，“熱習(xí)服”是機體對熱環(huán)境刺激的保護性生理反應(yīng)，表現(xiàn)為反復(fù)的熱環(huán)境刺激下機體對高溫的熱適應(yīng)能力加強。進行“熱習(xí)服”的訓(xùn)練可有效降低熱射病的發(fā)生。Li等的研究顯示：高溫濕環(huán)境高強度訓(xùn)練前，進行“熱習(xí)服”訓(xùn)練可以有效地降低EHS的炎性反應(yīng)程度，保護機體的生理功能，減少MODS的發(fā)生率[7]。

2.4 體弱人群的預(yù)防措施：老年體弱者，嬰幼兒及慢性疾病患者是CHS多發(fā)人群，疾病導(dǎo)致產(chǎn)熱量增加，散熱障礙，汗腺功能障礙，疾病引發(fā)的脫水，低鉀等人群，如甲狀腺功能亢進，系統(tǒng)性硬化癥，肥胖人群等均需加強預(yù)防措施，保持在炎熱環(huán)境下的空氣流通，補充水分等。