盆底超聲評估產后女性肛提肌損傷研究進展

易 梅，胡 兵

(三峽大學附屬仁和醫院超聲科，湖北 宜昌 443001)

肛提肌損傷(levator ani muscle injury， LAMI)主要由妊娠和分娩導致，損傷形式主要為肛提肌與恥骨下支及骨盆壁連接處撕脫、肛提肌斷裂等，引起肛提肌收縮功能障礙,若不及時診斷和早期處理，極可能引起女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction， FPFD)。FPFD主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse， POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)等。研究[1-3]顯示，LAMI后發生POP和SUI的風險增加。盆底超聲是LAMI的首選檢查方法。采用超聲早期診斷LAMI對臨床預防FPFD及做出相關臨床決策具有重要意義。

1 肛提肌的解剖及功能

女性盆底是一個復雜而精細的整體，主要由盆底肌肉、筋膜和韌帶等組成。1994年DeLancey[4]提出陰道三水平理論，認為肛提肌群是盆底最重要的支持結構，其生物力學特征與盆底功能密切相關。肛提肌起自盆腔側壁的肛提肌腱弓，并向內下走行至直腸壁、肛尾韌帶、尾骨及會陰中心腱，形成“U”形襻，將直腸、陰道及會陰體牢固地懸吊于恥骨上。根據肌纖維起止和排列不同，肛提肌群被分為恥骨直腸肌(puborectalis， PR)、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌等，前兩者的復合體又稱為恥骨內臟肌。盆底超聲主要觀察恥骨內臟肌。肛提肌群主要功能為封閉盆底和支撐盆腔臟器(如子宮直腸等)，維持盆腔臟器正常位置，通過對尿道、陰道、肛管的括約作用，控制排尿、排便及分娩等生理活動。維持肛提肌群正常功能對女性健康有重要作用。

2 LAMI的高危因素及研究意義

研究[5-6]報道，經陰道分娩是LAMI發生的獨立危險因素，尤其經陰道分娩的初產婦及有產鉗助產、胎頭吸引史的孕婦，而第二次陰道分娩發生新的LAMI風險較低(0.9%)。Caudwell-Hall等[7]對844名初產婦進行前瞻性研究，認為產鉗助產、第二產程延長、產時肛門括約肌撕裂等均為肛提肌撕裂的影響因素，但尚未發現肛提肌不可逆擴張的危險因素。Garcia-Mejido等[8]認為新生兒體質量增大是自然分娩中LAMI最重要的危險因素。此外，部分學者[8-10]認為產婦年齡、體質量指數、妊娠時腹內壓增高、胎兒頭圍、硬膜外麻醉、家族史及種族差異等也與LAMI有關。因此，對具有高危因素的產婦，臨床應給予重視及定期隨訪。

產后婦女LAMI是FPFD的重要影響因素。Skinner等[11]認為經陰道分娩后LAMI與FPFD引起的臨床癥狀、生活質量及心理問題有一定關系，而最近Yu等[1]的一項前瞻性研究否定這一觀點，認為雖然39% POP患者存在LAMI，但LAMI并非影響POP患者生活質量的獨立危險因素，與Endress等[12]研究一致。Friedman等[13]認為LAMI(診斷比值比為2.76，P<0.01)是POP術后復發的重要危險因素。對于LAMI與FPFD及其引起的身心問題是否具有相關性有待進一步研究。

3 超聲診斷LAMI

目前認為盆底超聲是LAMI的首選檢查方法。

3.1 二維超聲檢查 目前盆底二維超聲主要用于觀察前、中、后盆腔內三種狀態下(靜息狀態、瓦氏動作、縮肛狀態)各臟器的移動度。二維超聲診斷LAMI的研究報道較少。有學者[14]認為，PR完全性損傷后，經陰道腔內二維超聲主要征象為靜息狀態下PR與骨盆內側壁分離(直接征象)，斷端呈楔形、損傷處呈低回聲或回聲紊亂、PR中后部明顯增厚(間接征象)；縮肛動作下，PR與骨盆內側壁分離更明顯(直接征象)，PR腹側部分無增厚或增厚不明顯、向頭腹側運動幅度減低(間接征象)。其中PR與骨盆內側壁分離具有較重要意義，可能與LAMI好發于PR骨盆內側壁的附著處(前部)有關[15]，PR斷裂后，裂孔內臟器及周圍結締組織失去正常支持固定作用而疝入損傷處。有學者[16]測量正常未孕女性靜息及縮肛狀態下PR前、中、后部的厚度及增厚率，發現雙側PR前部增厚率均大于同側中部和后部，這可能與LAMI好發于PR前部有關[15]；但完全性LAMI后，肛提肌與骨盆內側壁失去連接而無牽拉作用，肌肉回縮而導致肛提肌中、后部增厚，與正常未孕女性肛提肌增厚部位不同。另有學者[17]嘗試以二維超聲測量正中矢狀切面肛提肌裂孔前后徑，并預測LAMI，發現最大瓦氏動作下肛提肌裂孔最小前后徑的臨界值為6.0 cm，故將其>6.0 cm定義為肛提肌裂孔擴張，6.0～6.5 cm為輕度擴張，>6.5～7.0 cm為中度擴張，>7.0 cm為重度擴張。Pineda等[18]也支持這一結論。二維超聲可以根據肛提肌裂孔最小前后徑衡量LAMI，可能與其決定三維超聲中產生最小軸向平面有關。對于肛提肌局部增厚、肛提肌與骨盆內側壁分離及肛提肌裂孔最小前后徑≥6.0 cm的患者，臨床應給予早期干預。

3.2 三維超聲檢查 常規三維超聲主要從矢狀、冠狀及橫切面觀察LAMI，通過對三維結構進行不同層面及角度剪切而生成新的平面圖，顯示ROI的立體形態和內部結構。目前三維超聲常以橫切面作為代表觀察肛提肌裂孔結構。2005年Dietz等[19]觀察未婚婦女靜息與瓦氏動作狀態下常規三維超聲測量的左右兩側肛提肌厚度、面積和肛提肌裂孔前后徑、橫徑、面積等的變化，發現肛提肌裂孔面積變化最有意義，未孕婦女靜息狀態下肛提肌裂孔面積約6.34～18.06 cm2(平均約11.25 cm2)，瓦氏動作下約6.00～36.00 cm2(平均約14.05 cm2)。據報道[20]，經陰道分娩孕婦最大瓦氏動作時肛提肌裂孔面積較小更易導致LAMI。正常婦女最大瓦氏動作下肛提肌裂孔面積會增大；合并LAMI后，因肛提肌裂孔不同程度擴張，裂孔面積增大更明顯。國外學者[21]認為可將最大瓦氏動作下肛提肌裂孔面積≥25 cm2定義為裂孔擴張；而張新玲等[22]認為最大瓦氏動作下正常中國人肛提肌裂孔面積<20 cm2與POP無相關，可能與不同種族盆底解剖功能存在差異有關。通過進一步深入研究并細化不同種族的已知超聲指標，有可能提高LAMI診斷率。

近年以常規三維超聲為基礎的斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging， TUI)技術已逐漸用于診斷LAMI。TUI采集和獲取容積數據后，按照預先設定的圖像數目和間距顯示檢查部位的一系列平面，與CT和MRI類似。目前已有較多研究將TUI技術用于診斷LAMI。Turel等[23]認為TUI技術診斷LAMI準確率較高。Dietz[24]嘗試將TUI技術用于診斷LAMI，并測量肛提肌缺損的深度與寬度；TUI時，以最小生殖裂孔前后徑為基準線，2.5 mm為間距，于基準線下方5 mm至上方12.5 mm獲得8個平面，并用缺損評分(0～16分，即8個平面上雙側均無損傷至雙側均有損傷)來確定缺損深度及測量最大缺損寬度，由此量化評價LAMI程度，發現這些量化指標與POP有一定相關性，而與SUI無明顯相關，提示這些量化指標不僅有助于確定疾病的發病機制，還可能在疾病預測和早期預防中有價值。2011年Dietz等[25]報道，在TUI 8個平面中，若3個或3個以上連續斷層平面中表現為肛提肌回聲連續性中斷，即可診斷為LAMI。有學者[26]以同樣方法診斷LAMI，發現在靜息狀態與最大縮肛狀態下診斷LAMI有很好的相關性，但對于有FPFD趨勢者，于最大縮肛狀態下診斷更有意義。Lai等[27]比較TUI技術與常規三維超聲診斷LAMI的差異，發現兩種檢查技術具有較高一致性，可將LAMI深度≥7 mm作為診斷POP的臨界值。另有學者[28]認為肛提肌尿道間隙(levator-urethra gap， LUG)亦有助于診斷LAMI，TUI 8個平面中有連續3個或3個以上存在LUG≥25 mm即可診斷為LAMI，且LUG法診斷LAMI的準確率較TUI定性分析法更高，因此，聯合應用TUI定性分析法和LUG法可進一步提高LAMI的診斷率。

3.3 超聲彈性成像技術(ultrasound elasticity imaging, UEI) 近年來，UEI發展迅速，能更全面顯示、定位病變和鑒別病變性質，已成為臨床研究熱點。其原理是以外力施加一定激勵后，組織內部發生不同程度變形；通過將彈壓前后回聲信號的移動幅度變化轉化為實時彩色圖像，得到組織彈性分布圖。目前UEI已廣泛用于淺表器官、腹部、婦產及肌骨等臨床領域，但對肛提肌彈性的研究報道較少，且尚無明確診斷標準。Xie等[29]用實時組織彈性成像(real-time tissue elastography, RTE)評價無LAMI的POP患者肛提肌彈性評分，發現RTE可以在肛提肌形態改變前評估肛提肌彈性功能變化，提示其可能成為早期診斷LAMI的方法。2018年Xie等[30]又以RTE評價20例Ⅱ度POP的婦女(POP-Q評估系統)肛提肌彈性評分，發現凱格爾運動后彈性評分增高。RTE有可能成為評估FPFD物理治療后盆底功能恢復的重要方法，但具體肛提肌彈性評分臨界值還有待大樣本多中心研究。實時剪切波彈性成像(real-time shear wave elastrography, SWE)因無需壓力、安全無創、快速實時、全幅定量的優勢而被用于研究盆底功能。Aljuraifani等[31]以SWE評價泌尿生殖括約肌的功能，證實SWE評估盆底肌群功能具有可行性。國外學者[32]觀察正常非孕女性在靜息和瓦式動作下肛提肌的彈性特性，發現瓦式動作后肛提肌楊氏模量較靜息狀態增加2倍以上，左右側肛提肌彈性變化無差異。劉娟等[33]對不同方式分娩(自然分娩組、經陰道產鉗助產組、選擇性剖宮產組、未育組)初產婦于產后以SWE分別測量PR靜息及最大縮肛狀態下的楊氏模量值，并計算最大縮肛狀態與靜息態的差值，發現選擇性剖宮產對PR的彈性及收縮功能具有一定保護作用，而經陰道產鉗助產更易損傷肛提肌彈性及收縮功能。SWE在早期診斷LAMI及早期預測盆底功能障礙方面有較高價值。

4 展望

對于產后婦女早期預防FPFD，LAMI不可忽視。目前臨床診斷LAMI仍以超聲為主。常規三維超聲和TUI技術對LAMI已有較成熟的診斷標準，但診斷的LAMI大多數是已發生形態異常改變后，難以對肛提肌早期收縮功能下降進行評估。能否在肛提肌形態異常改變之前找到準確易行的超聲彈性指標用于早期診斷LAMI還需進一步研究。