中藥治療黃褐斑驗案三則

陳桂英

黃褐斑多見于＞25歲女性，表現為顴頰部黃褐色或深褐色斑片，多呈對稱性分布，無自覺癥狀，日曬后可加重。其病因尚不明確，現代醫學認為與基因遺傳、紫外線照射、性激素水平變化、屏障功能被破壞及局部炎癥反應等相關[1]。此癥雖多無其他主觀癥狀和全身不適，但因影響容貌，常使患者產生焦慮、自卑等情緒，進而出現煩躁、失眠、月經紊亂等癥。西醫目前尚無確實有效的治療方法，而中醫藥治療在臨床中每獲良效，未來有廣闊的發展前景[2]。筆者用中藥辨證施治，取得了較好的效果。現報告如下。

1 病案1

王某，女，28歲，小學教師，2017年3月初診。訴兩年前懷孕后出現面部褐斑，并隨孕期增加逐漸加深，產后曾有所減輕，后因帶小孩等瑣事與家人產生矛盾，心情欠佳，且小孩夜間哭鬧影響睡眠，色斑再次加重。曾用過各種面膜敷帖，口服維生素C、維生素E等，均無明顯效果。來診時面頰及眼眶周圍可見大片黃褐色斑塊，月經常后錯，有時超過一周，有輕度痛經，睡眠差，性情煩躁易怒。患者體形偏瘦，舌質暗紅、苔少。辨證為肝郁血瘀，治以疏肝解郁、活血祛瘀，方用血府逐瘀湯加減，藥用柴胡、桃仁、紅花、益母草各9 g，香附、白術各10 g，當歸、川芎、赤芍、茯苓各12 g，丹參15 g，1劑/d水煎分3次溫服，5劑后色斑較前淡化，繼服5劑，斑塊明顯縮小，顏色變淺，月經按時來潮，以上方減去桃紅，改赤芍為白芍12 g，加雞血藤15 g，再服10劑后色班完全消退，心情舒暢，月經按時來潮，失眠、痛經癥狀也明顯減輕。

《外科正宗》云：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤”。本例患者孕期發病，為陰血下聚養胎，不能上榮于面，肌膚氣血失和而致。產后陰血須化生乳汁，加之憂思抑郁，勞倦傷神，失于調養，使得陰血不足，肝氣郁結失于調達，氣血運行不暢，血滯不華，瘀結于上，故黑斑加重。治療時先以血府逐瘀湯合用香附、丹參、益母草活血祛瘀、疏肝理氣，使氣血通暢，瘀滯漸除，后期減去桃紅、赤芍，加用雞血藤、白芍，以滋陰養血調肝，使瘀去新生，陰血得以榮養面絡，故黑斑漸消。方藥正中病機，方取得痊愈之功。

2 病案2

孫某某，女，35歲，農民，2015年7月初診。五年前，面部出現褐斑，外出涂防曬霜、每天使用面膜堅持多年亦無減輕，曾行血常規、肝腎功能等多項檢查均無異常。近一年，褐斑明顯加重，來診時面頰、眼眶周圍及唇周均可見暗黑色斑塊。平時月經正常，經前略有乳房脹痛，經行即消失。患者體態偏胖，活動后易出汗，舌淡紅、苔薄白。辨證為肝郁脾虛，以逍遙散加味疏肝健脾，方用蟬蛻3 g，柴胡、陳皮、山楂、白芷、荊芥各9 g，白術、當歸、白芍各12 g，茯苓15 g，1劑/d水煎服，連用6劑后色斑減退，遂用此方堅持服用一月余，褐斑逐消退，僅頰部略有淺褐色斑點。

《諸病源候論·面黑皯候》云：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令氣血不調，致生黑皯”。此患者平時有經前乳脹，乃肝氣不舒、氣機失暢。肝氣橫逆犯脾，脾失運化，痰飲內生故體態虛胖，傷及脾陽故氣虛易汗。患者常于田間勞作，汗出當風，風邪客于營衛，肌膚氣血失和，脈絡失養而致面部色斑。治療時以逍遙散加減，方中當歸、白芍、柴胡疏肝養血，調和營衛；白術、茯苓、陳皮、山楂健脾除濕，合白芷、荊芥、蟬蛻祛風透疹，全方共奏疏肝健脾養血、祛風和營透疹之功，使肝氣舒解，脾氣得升，氣機調和，血榮于面，陰翳自除。

3 病案3

盧某，女，43歲，農民，2018年9月初診。近兩年，面部出現褐斑并逐漸加重，來診時面頰兩側及鼻根處皮膚見深褐色斑片，狀如蝴蝶，面容削瘦，其他無明顯不適。23歲生育第一胎，其后流產3次，最近一次流產為五年前，孕40余天藥流后出血不凈再行清宮術，之后月經量較前明顯減少，3 d即凈，經前常有心煩失眠、乳房脹痛，經行后減輕，周期尚正常。一直用避孕套避孕。半年前開始在美容院做面膜等治療，店主給過患者多張中藥處方在藥店自購煎服，之后色斑略有淡化，但患者自覺效果不佳，遂來就診。筆者查看藥方，均為桃紅四物之類滋陰活血方劑。綜合各項征侯及生育史后，辨證為肝郁兼腎虛，以逍遙散合六味地黃湯加減，方用柴胡、白術各9 g，紫河車、當歸、白芍、熟地、茯苓、山藥、山茱萸、雞血藤、丹參各15 g，枸杞子30 g，1劑/d水煎分3次服用。3劑后色斑即較之前變淺，因患者要外出打工，遂將以上藥方帶走在外自行購藥，后電話隨訪告知服藥20 d后褐斑基本消除，月經量也較以前增多。

《素問·六節臟象論》有云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之出也”，腎藏精、主生殖，肝藏血、主疏泄，肝之疏泄與藏血依賴腎陰的滋助。房勞多產，耗傷氣血，損傷肝腎，使精虧血少，氣血不調，面部失榮而生黑斑。本例患者即因多次流產耗損精血，傷及肝腎所致，腎水不足，肝木失養，疏泄失職，遂有經量減少，經前乳脹及心煩失眠等癥侯。治療以當歸、熟地、山藥、山茱萸、紫河車、枸杞養血滋腎填精，柴胡、白芍、雞血藤、丹參養血調肝，白術、茯苓健脾以滋腎源，全方養血調肝、滋補腎精，使得精血充沛，肝氣調達，經絡疏浚，血榮于面，色斑漸除。方中紫河車一味，現有報道認為其具有抑制黑色素水平，調節激素分泌之功，但筆者認為臨床應用時還須遵循中醫辨證施治原則，不宜濫用。

4 討論

中醫認為本病起因與情志不調、房室不節、多產多育有關，內在病理不外肝脾腎三臟功能失調。現代中醫皮膚病學將其病機歸納為臟腑失調、氣血失和、經絡失疏、六淫侵膚。臨床中中藥治療多采用活血袪瘀、滋陰養血、疏肝補腎等方法，現代醫學有研究表明此類方藥可通過改善雌激素水平[3]、抑制細胞內黑色素刺激素水平等起到袪斑作用[4-5]。近年有學者總結了中外期刊中有關中醫藥治療黃褐斑的報道，從大量臨床實踐中發現本病與中醫肝臟密切相關[6]，從肝論治黃褐斑在各類醫學期刊也多有報道[7-8]。

筆者在臨床中也觀察到，此癥患者多有肝氣郁結征候，因女性重視容貌，即使平日樂觀開朗之人，患病后也會產生自卑心理。而肝主情志，又藏血、主疏泄，情志不舒，肝氣郁結，疏泄失職，則致氣血失和，肌膚失于濡養。故臨癥多以肝失調達，氣血瘀滯，陰血失養為主要病變。

文中三例患者年齡、職業、病因各不相同，但都可察肝郁氣滯征侯，治療時均以疏肝養血為重，依癥分別合用袪瘀、健脾、補腎之劑，均取得顯著的療效。中醫治病重在辨證施治，病案3中患者盧某，來診前曾服用桃紅四物湯多日，無明顯效果，系因該患者有明顯腎精不足征侯，而此方雖有滋陰養血之功，但藥量不夠，且桃紅之類本易傷及陰血，故方藥未生填精補血之功而收效不佳。即使桃紅四物為本病常用方劑，也屢有治驗報道，但若藥癥不符，驗方也不能生效，故臨床用藥必須重視辨證論治。因本病患者多無其他明顯癥狀，辨證時須細心觀察，體形面色舌象均應仔細審察，耐心詢問病史以得到患者忽略的有效信息，綜合辨治。

綜上所述，只有辨證準確，用藥得當，方能切中病機而消除病癥。