玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎的療效觀察

范雪春 薛 明

（上海市松江區(qū)岳陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201600）

退行性骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是中老年人常見的關節(jié)疾病，發(fā)病率約占總人口的3%左右，大多缺乏滿意的治療手段；而膝關節(jié)是最易累及的關節(jié)之一。膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎是以膝關節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)骨質增生為主的病變，主要臨床表現(xiàn)是膝部疼痛，久坐、久站感膝關節(jié)僵硬疼痛；嚴重時發(fā)展到膝關節(jié)畸形、行走困難，造成患者身心痛苦和經濟損失[1]。膝關節(jié)炎傳統(tǒng)的治療方法包括藥物、理療、手術等，而藥物治療多用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）及糖皮質激素，但只能短期緩解癥狀，不能阻止疾病的進展。玻璃酸鈉是一種高分子多糖體生物材料，關節(jié)腔內注射用于治療膝骨性關節(jié)炎近年來在臨床上已廣泛應用[2]。關節(jié)腔內關節(jié)液的主要成分為玻璃酸鈉，在關節(jié)腔內起到潤滑和覆蓋、保護關節(jié)軟骨的作用，修復軟骨退行性變化表面，改善病理性關節(jié)液，從而改善和控制病情。2017年5月至2018年4月，我中心全科外科門診應用上海昊海生物科技股份有限公司生產的玻璃酸鈉，為127例退行性膝骨關節(jié)炎患者的151個關節(jié)進行膝關節(jié)腔注射治療，取得了一定的療效。現(xiàn)將治療效果、不良反應及注射技巧報道如下。

1 資科與方法

1.1 一般資料：本組治療127例患者（151個關節(jié)），男62例，女65例。年齡46～83歲，平均63.2歲。出現(xiàn)癥狀時間3個月～16年，平均6.7年。

1.2 觀察對象

1.2.1 納入標準：膝骨關節(jié)炎按照中華醫(yī)學會骨科學分會提出的診斷標準[3]：①近1個月大多數(shù)時間有膝痛；②X線片示骨贅形成；③關節(jié)液檢查符合骨性關節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②條、或①+③+⑤+⑥條、或①+④+⑤+⑥條者。

1.2.2 排除標準：有下列情況之一者：①治療前2周內使用過糖皮質激素、鎮(zhèn)痛劑等藥物者；②既往有藥物過敏史者；③孕婦及哺乳期婦女；④有肝腎功能不全的患者。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀：采用Lequesne評分的六項指標評估患者治療前和治療后關節(jié)的功能和疼痛程度，主要包括行走能力、晨僵有無、腫脹壓痛程度、運動后關節(jié)疼痛和關節(jié)休息痛。評分分為0、1、2、3分共4個等級。得分越高，表示臨床癥狀越重[4]。

1.3.2 輔助檢查：注射前拍攝膝關節(jié)正側位X線片排除其他骨性疾病；治療前及治療結束后各查1次血、尿常規(guī)，血小板，血沉，谷氨酸丙酮酸轉氨酶，血尿素氮。

1.3.3 隨訪：每次注射后詢問并登記不良反應。治療結束6個月后來院隨訪；無法來院復查隨訪的進行電話隨訪，了解治療結束后6個月內的癥狀與體征的變化。

1.4 方法

1.4.1 膝關節(jié)腔穿刺注射玻璃酸鈉

1.4.1.1 藥品包裝及規(guī)格：本研究使用上海昊海生物科技股份有限公司生產的玻璃酸鈉注射液，為一次性使用無菌注射針制劑；規(guī)格 20 mg·2 mL/支，其分子式為：（C14H20NO11Na）n，相對分子質量60萬～150萬。

1.4.1.2 用法、用量及療程：關節(jié)腔內穿刺注射，每次2 mL，間隔1周，療程3～5周。

1.4.1.3 關節(jié)腔內注射方法：屈膝坐位或伸膝坐位，皮膚常規(guī)碘伏消毒。根據不同關節(jié)疼痛位點選擇不同的穿刺入路（髕上內側或外側、髕下內側或外側）。髕上入路時伸膝坐位，針尖平行額面，斜向髕骨與股骨關節(jié)面的間隙進行穿刺；髕下入路時屈膝坐位，針尖斜向中、上進行穿刺。穿刺后抽吸有無回血，確定穿刺在關節(jié)腔內后抽盡關節(jié)腔積液，注入玻璃酸鈉；無菌紗布覆蓋針眼局部壓迫3 min；適當活動關節(jié)，穿刺部位6 h內勿接觸水。

1.4.2 療效評價：①各項體征指標的改善：治療前及治療3-5周后，對患者的各項體征指標進行觀察，統(tǒng)計評分情況。②治療效果判定：參考關節(jié)指數(shù)積分方式，評估患者臨床療效。關節(jié)指數(shù)積分劃分為6個等級，分別為0分、1～4分、5～7分、8～10分、11～13分、14分。0分為臨床緩解；積分進步≥3個等級的表示顯效；積分進步在1～2個等級的表示有效；積分進步＜ 1個等級為無效。總有效率=顯效率+有效率+臨床緩解率[5]。

2 結 果

2.1 療效：①有效率：治療3～5周后觀察療效，除關節(jié)積液外，所有患者的各項癥狀和體征均有明顯的變化。151個關節(jié)中達到臨床緩解的72個（47.68%）、顯效63個（41.72%）、有效11個（7.28%）、無效5個（3.31%），總有效率為96.68%。②隨訪：治療結束6個月后，有123/151個關節(jié)（81.46%）未出現(xiàn)疼痛；80/151個關節(jié)（53.33%）無任何不適。

2.2 不良反應：13/151個關節(jié)（8.6%）治療后即時出現(xiàn)一過性疼痛加重，1～2 d后自行消失，無其他不良反應。

3 討 論

3.1 玻璃酸鈉（又名透明質酸）是關節(jié)腔液的主要成分，也是軟骨基質的成分之一，在關節(jié)腔內起潤滑和減少軟骨間摩擦的作用，同時還有彈性，能緩沖應力對關節(jié)軟骨的沖擊。研究表明，關節(jié)腔內注入外源性高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉，能提高關節(jié)腔液中玻璃酸鈉的含量，增強關節(jié)腔液的黏稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨面，改善關節(jié)腔液組織的炎性反應，促進關節(jié)軟骨面的自生再生與修復，從而緩解疼痛，增加關節(jié)活動度。

3.2 既往的臨床應用發(fā)現(xiàn)，關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療膝關節(jié)退行性骨性關節(jié)炎，其效果優(yōu)于關節(jié)腔內注射皮質激素類藥物的封閉療法。另有臨床對照試驗結果表明，玻璃酸鈉治療后，其療效可持續(xù)1年[6]。我們的觀察結果與文獻報道相似，總有效率為96.68%，81.46%的患者在治療6個月后未出現(xiàn)關節(jié)痛，53.33%的患者未出現(xiàn)任何不適。極個別患者在注射后出現(xiàn)暫時性的關節(jié)疼痛加重或局部腫脹，可能是由于玻璃酸鈉進入軟組織內而引起，但不影響治療效果。

3.3 注意事項

3.3.1 治療前拍攝X線片協(xié)助診斷和排除其他骨性疾病；其他實驗室檢查包括血尿常規(guī)、血小板、血沉、谷氨酸丙酮酸轉氨酶及血尿素氮等，以觀察有無不良反應。

3.3.2 局部紅腫、皮溫升高的急性化膿性關節(jié)炎和慢性的關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、各種出血性疾病和血友病等，為本治療法的禁忌證。

3.3.3 操作時應盡量避免將藥物注入關節(jié)腔外，防止增加局部疼痛；穿刺針不易過深，以免損傷軟骨面和軟骨；同時避免多次穿刺，減少對局部組織的損傷。

3.3.4 注射后讓患者保持原來體位，協(xié)助患者活動膝關節(jié)10余次，使藥物均勻分布于關節(jié)腔內軟骨和滑膜表面后再下地；囑患者當日勿多行走和過度勞累，3 d內局部勿接觸水。

3.3.5 玻璃酸鈉務必注入關節(jié)腔內方能有效。在推注時如遇阻力，可能未穿刺在關節(jié)腔內，要仔細檢查或重新穿刺，確認在關節(jié)腔內再注入藥物。注射后局部軟組織不應腫脹隆起，否則藥物可能注射在軟組織內。

4 小 結

本研究結果證實，關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療膝關節(jié)退行性骨性關節(jié)炎，具有方法簡便、療效確切、能明顯減輕患者痛苦的良好功效，從而提高患者生活質量。該方法用于治療膝關節(jié)退行性骨性關節(jié)炎，能避免長期服用鎮(zhèn)痛劑或皮質激素所帶來的不良反應，具有廣闊的臨床應用前景。