藥物性肝損傷的診療進展

閆春妮

（解放軍第四〇四醫院，山東 威海 264200）

肝臟是人體最大的代謝與解毒器官，是藥物損傷的主要靶器官，平時吃的藥都必須經過肝臟來代謝和轉化，在肝臟內進行聚合，氧化，還原，羥化以及去甲基化等一系列的代謝過程，在全身臟器發揮效應，藥物用量過大或時間長時，會導致藥物以及代謝物的蓄積，對肝臟造成直接損傷。個別患者體質對藥物過于敏感或耐受性降低也會導致肝損傷，藥物性肝損害是由各類處方和非處方藥物 化學藥物，生物制劑，中藥，天然藥，保健品所誘發的，臨床上可表現為各種急性或慢性的肝病，輕者當時停藥就能恢復，重者有的危及生命，必需積極配合治療、搶救[1-5]。

1 臨床癥狀體現

藥物肝損傷的癥狀與乙肝癥狀類似，有肝區不適、腹脹、食欲減退、惡心、乏力、嘔吐、厭食、尿黃、眼黃、發熱、皮疹、肝區疼痛等。

這種情況建議使用保肝護肝，降脂保肝，改善肝功能的藥物。血清轉氨酶增高，可發生黃疸，血膽紅素增高，有的血堿性磷酸酶，谷氨酰轉肽酶增高。還有一些藥物在敏感的個體會引起肝損傷表現，算作過敏反應，下面對藥物性肝損傷進展進行綜述。

一般的治療劑量藥物不良反應不是很大的，可以定期查肝功能，也可以配合使用些防止肝功能異常的和保肝護肝的藥物，如果檢查肝功能異常馬上停止用藥，肝臟是藥物代謝轉化的主要器官，一定注意用藥，用量要適當，不能過大，時間不能過長，否則會對肝臟造成傷害，引起肝組織發炎，這就是人們常說的藥物性肝損傷，解熱鎮痛的藥，鎮靜催眠類的，抗結核等藥物都不能亂用，都會傷害肝臟的濫用藥能引起肝壞死，肝功能衰竭，現在很多人死于不合理用藥，而不是疾病本身導致死亡的，最突出的就是抗生素，激素，維生素和輸液，避免這些情況發生生病了一定不能自已亂用藥，到正規醫院進行診治，避免隨便用藥濫用藥引起肝損傷。

2 治 療

一旦確診肝部是藥物引起的損傷應該立即停用與肝損傷有關的或可疑的藥物，還要注意觀察治療中是否得以改善，不過有的患者在停止用藥幾個周內病情仍然會繼續加重，康復的時間也會長些。患者應臥床休息，減少活動，給予足夠的熱量與蛋白質，維生素類，沒有食欲消化不良的患者靜脈輸入葡萄糖，加速藥物的排泄，除了保肝護肝的藥物不要吃任何藥物，因為大部分藥物都對肝臟有損傷的，注意飲食，不能吃滑膩的食物。保肝護肝用的藥主要是疏肝理氣，健脾消食具有降低轉氨酶的作用，可以降低藥物對肝細胞損傷。有較強的修復損傷的肝細胞，降低血清轉氨酶，誘導肝藥酶活性，藥物性肝損傷處理及時一般大多在 1～3個月內能逐漸恢復。

3 一般資料

1例20歲女孩，2016年因受涼后出現鼻塞、流涕、咽痛、發熱等表現，自行口服“感冒藥、退熱藥、抗病毒藥物”治療，效果欠佳，隨后于當地診所就診，予以靜滴“頭孢類藥物”治療，體溫漸降至正常，鼻塞、流涕、咽痛明顯緩解。用藥5 d后始出現乏力、納差、腹脹、尿黃等，癥狀漸加重，隨后就診于我院。予以查肝功、凝血、血常規、甲胎蛋白、病毒性肝炎血清標志物、肝病自身抗體、EB病毒、巨細胞病毒、腹部彩超等，結果顯示重度肝損害，凝血功能差，病毒性肝炎血清標志物、肝病自身抗體、EB病毒、巨細胞病毒均陰性，考慮診斷藥物性肝損傷。治療上予以：①停用可能導致肝損傷的藥物；②囑其注意休息，補充足夠熱量；③并予以靜滴異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、注射用腺苷蛋氨酸，口服熊去氧膽酸等保肝、降酶、退黃治療。經上述治療，患者自覺癥狀無明顯改善，黃疸進行性加深，病情進一步加重。10 d后出現煩躁不安、胡言亂語，撲翼樣震顫陽性。查總膽紅素高于171 μmol/L，PTA% ＜40%，血氨明顯升高，診斷藥物性肝損傷、急性肝衰竭、并肝性腦病。治療上予以：①一級護理，臥床休息，高碳水化合物、低脂、低蛋白飲食；②繼續上述保肝、降酶、退黃治療，并予以促肝細胞生長素促肝細胞再生；③予以微量泵泵入門冬氨酸鳥氨酸，靜滴六合氨基酸，乳果糖口服及灌腸等降低血氨、酸化腸道、糾正肝性腦病治療；④予以抗生素預防感染治療；⑤患者白蛋白低，予以補充人血白蛋白注射液，因凝血功能差，予以補充維生素K1及病毒滅活血漿等補充維生素K1及凝血因子治療；⑥予以奧美拉唑等抑酸治療；⑦可予以胸腺肽等免疫調節治療；⑧勤查電解質、血糖、血氣分析、腎功、感染標志物、血常規等，警惕肝腎綜合征、感染、上消化道出血等并發癥的發生；經上述治療，患者病情仍進一步加重，肝功能繼續惡化，向患者家屬交代目前情況，經其知情同意，予以行人工肝血漿置換治療，如恢復效果欠佳，考慮肝移植治療。

4 肝功能不全時對藥物的影響

4.1 當肝功能不全時，藥物代謝必然受到影響。肝細胞的多數藥物酶活性和數量也會減少，一些需要經肝臟代謝分解的藥物，分解的速度和程度降低，藥效及不良反應增加，長期應用易蓄積中毒，如阿司匹林、普萘洛爾等。還有某些藥物口服后需要經過肝臟的代謝才會產生活性，對于這部分藥物因為轉化率降低而引起藥效降低。如可待因、依那普利、環磷酰胺等。

4.2 肝臟疾病時，肝內血流阻力加大，門靜脈壓力增加，使主要經肝臟代謝的藥物進入肝臟受到影響，藥效增加，不良反應也隨之增加。受吸收影響的常用藥物有普萘洛爾、對乙酰氨基酚、阿司匹林、硝酸甘油、哌唑嗪、氯丙嗪等。服用這類藥物需要減少劑量，并延長給藥間隔。

4.3 藥物在體內主要通過與血漿蛋結合進行轉運。當肝功能受損時，肝臟蛋白功能合成減弱，血中的藥物與蛋白結合減少，游離增加，藥效及不良反應也會有影響。

5 小 結

發現藥物導致肝功能損傷要完成以下步驟：①停用可能導致肝損傷的藥物。②完善肝功，血常規，凝血，病毒性肝炎血清標志物，肝病自身抗體，腹部彩超等檢查 。③休息，補充足夠熱量。④給予還原性谷胱甘肽、異甘草酸鎂、腺苷蛋氨酸、優思弗等治療。藥物導致肝性腦病、急性肝衰竭期：①臥床休息，一級護理，高碳水化合物、低脂、低蛋白飲食。②給予保肝，退黃等治療，并加用門冬氨酸鳥氨酸，六合氨基酸，乳果糖等糾正肝性腦病治療。③給予積極糾正低蛋白血癥，輸注病毒滅活血漿，補充凝血因子。④積極糾正水電解質酸堿平衡紊亂。⑤可予以免疫調節，促進肝細胞再生等治療。⑥防治各種并發癥，如予以抗生素預防感染，利尿劑促進腹水排出等。⑦評估病情，交代病情及預后等。