李延教授對胃腸病的臨床診治舉隅

吳 限 魏一明

（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

李延，國家級名中醫，博士研究生導師。從事臨床醫學五十余載，有著豐富的臨床經歷與經驗，臨床療效頗佳，形成了獨到的論治風格，現僅對胃腸病的研究做以下闡述。

胃腸病患者發病較多，證型繁冗，可用之藥亦多，有此三個特點，在治療過程中，胃腸病的治療往往顯效速，但根治難。藥從口入，直達胃腸，經過胃腸消化吸收，使得藥力直接作用于病所，故奏效速。但我們需每日進食，胃腸運動時常且少休。外加四季交替變化，寒熱溫差的變化，飲食的不規律，冷熱的不節，情緒變化等均可以影響胃腸功能，故胃腸根治病甚難。因此久患胃腸病患者，時輕時重，反反復復，即因如此。因此治療胃腸病需在用藥上注意，除此之外其規律的生活作息，飲食冷熱的節制，避免精神緊張在治療過程中也十分重要。由此可見治療胃腸病要有技巧。辯證錯誤，選方錯誤，用藥不精，皆在臨床治療中見不到起效。必須做到辯證準確，用藥準確，方能藥到病除。

胃腸病患病人群多，小至幼兒，長至古稀。且證型多，但萬變不離其宗，均依照八綱辨證來辯證。諸多胃腸病，臨床多見脾胃虛證、寒證；實證、熱證較少；但初病者亦可見實熱，久病則常見虛寒。素患胃腸病者，喜溫畏涼，喜熱飲，熱敷中脘，則感舒適，此可證明。

李延教授治療胃腸病多年，研究并觀察其發病規律，提出了治療十法，即：溫、清、消、補、和、通、降、瀉、澀、生。分述如下：①寒者溫之：辛溫散寒。此類藥物多為辛溫之品，如附子、吳茱萸、肉桂、草豆蔻等，代表方劑有理中丸、良附丸等。②熱者清之：胃中有實熱，必以寒折。梔子、龍膽草、竹茹、石膏均為常用藥；代表方劑如三黃石膏湯、龍膽瀉肝湯、清胃散等。③實者消之：食積不暢，須給予消食導滯之藥，枳實、枳殼、萊菔子、神曲、雞內金、厚樸為常用之藥。代表方劑如保和丸、枳實導滯丸等。④虛則補之：以健脾益胃為法，黨參、黃芪、山藥、蓮子肉、芡實、薏米、白扁豆均有健脾益胃之效。常用方劑如四君子湯、參苓白術散等。⑤嘈雜則和：以養陰益胃、和中止痛為法。吳茱萸配黃連，干姜配黃連，黃芩配半夏均為寒溫并用，胃和則嘈雜除。代表方藥如半夏瀉心湯、益胃湯等。⑥痛則通之：“不通則痛”。“通”包含通氣、通血之別。氣分用藥如木香、沉香、檀香、藿香、烏藥、陳皮、厚樸、砂仁、豆蔻等；血分藥如元胡、丹參、五靈脂、降香、乳香、沒藥、桃仁、三七、郁金、香附等。代表方劑如失笑散、丹參飲等。⑦呃逆應降：胃氣以通為順，嘔吐呃逆宜用紫蘇、佛手花、藿香、扁豆花、佩蘭葉等芳香化濁以降逆的藥物。代表方劑如丁香柿蒂湯、旋覆代赭湯等。⑧腑實當瀉：可用承氣湯類或番瀉葉等，但體虛者不宜峻下，宜用潤下之藥，如郁李仁、火麻仁、溏瓜蔞、杏仁、薤白等。⑨腸滑宜澀：常用藥如赤石脂、禹余糧、石蓮子、訶子肉、米殼、血余炭、五倍子、金櫻子、白頭翁、秦皮等。⑩津枯宜生：脾胃為后天之本，脾胃弱，則津液枯，食少納呆，治宜養陰生津，如西洋參，石斛，生谷芽、雞內金、烏梅肉等，臨床用之甚效。

醫案一：食積胃脘痛案。

患者女性，21歲。昨日，晚飯后突感惡心不適，旋即嘔吐，胃脘疼痛，脹滿明顯，噯氣頻作，進食后，胃部疼痛加重，大便微溏，小便黃，身倦夜寐不安，月經正常。舌苔厚膩，脈沉弦。辯證：食積不通，中焦氣機升降失常。治則：調氣和中，消導化滯。處方：香附15 g、姜竹茹15 g、姜半夏15 g、紫蘇梗15 g、吳茱萸10 g、砂仁15 g、藿香15 g、黃連10 g、雞內金15 g、陳皮15 g、炒枳實15 g、炙甘草10 g、水煎服，300 mL早晚分服。4劑痊愈。

按語：經云：“食則嘔，胃脘痛，腹脹善噯，心下隱痛，所謂則嘔者，物盛滿而上溢故也”[1]，張潔古以三焦分別三因：“上焦吐屬于氣；中焦吐屬于積；下焦吐屬于寒[2]。”景岳云：“嘔吐一證，最當詳辨虛實，實則有邪，去其邪則愈。虛者無邪，則全由胃氣之虛者[3]。”秦景明氏云：“胸前滿悶，噯氣作痛，痛則嘔吐，得食愈痛，按之亦痛，此食積嘔吐之癥也[4]。”本方以左金丸、溫膽湯、丹參飲加減為主方。藿香、蔻仁調氣和中以止痛；姜半夏、竹茹、炒黃連、枳實、雞內金和胃化滯以止嘔。

醫案二：胃陽不足寒凝脘痛案（消化性潰瘍）。

患者男性，43歲。胃脘痛十余年，時發時止，飲食失調、溫涼不適、饑餓均可發作，進食后稍可緩解。平素喜熱飲，胃鏡檢查結果：消化性胃潰瘍。兩日前，不慎飲食，復感外寒，以致引發舊疾，胃脘疼痛不止，噯氣頻作，偶有反酸，有時食后欲吐，嘈雜不適，熱敷稍可減輕，但不能止。睡眠欠佳，乏力，大便微溏。舌體胖大有齒痕，舌苔薄白，脈沉細。

辯證立法：胃陽久虛，寒邪留滯于中焦，使胃氣升降和降。宜用溫中、散寒、理氣以治。處方：干姜15 g、高良姜15 g、制附子20 g、砂仁15 g、降香15 g、代赭石30 g、姜厚樸15 g、生白術20 g、黨參20 g、炙甘草15 g。

二診：服上方7付，服藥期間未發疼痛，食量有所增加，但有時仍覺胃脘不適，大便每日1次。上方加陳皮15 g。

三診：該患共服藥14劑，癥狀痊愈。

按語：本案由于饑飽不節，情志失偏，勞倦過度，傷其胃陽。其痛多在心下。經云：“中脘穴屬胃，隱隱痛者，胃脘痛也[5]。”又云：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛[6]。”此一類型臨床較為多見，李延教授常用虛者補之，寒者溫之之法，療效顯著，方以附子理中湯、二姜湯加減，溫中散寒；旋覆代赭湯降逆止痛、止嘔，并用砂仁、厚樸等理氣開胃、止痛、散邪，療效顯著。